Tulburări de fertilitate asociate bolii celiace

Boala celiacă este o afecţiune cunoscută şi definită în medicină de mulţi ani. Este cea mai frecventă cauză de malabsorbţie. Celiachia afectează circa 1% din populaţie şi poate debuta la orice vârstă. Cândva, a fost considerată o afecţiune rară dar acum se estimează că o persoană din 200 este afectată de această boală. În ciuda prevalenţei mari, peste 95% din indivizi rămân nediagnosticaţi probabil datorită faptului că aproape 38% dintre aceştia au forme asimptomatice iar clinicienii adesea atribuie unele simptome altor boli (1,2).

Consumul de gluten de către persoanele intolerante duce la apariţia de leziuni la nivelul intestinului subţire, condiţie numită enteropatie glutenică. Multă vreme boala celiacă a fost definită ca o afectare a intestinului subţire indusă de gluten, însă, actualmente ea este privită ca o boală sistemică, care afectează mai multe sisteme şi organe: tractul gastrointestinal, sistemul nervos central, sistemul osteoarticular, pielea, ficatul, sistemul reproducător(3).

Prevalenţa bolii celiace la femeile cu tulburări de fertilitate
Am screenat femei cu avort spontan recurent de etiologie necunoscută (n=36), infertilitate inexplicabilă (n=46), si femei cu dispepsie funcțională (n=112), pentru anticorpii IGA anti-transglutaminază tisulară pentru a evalua prevalența bolii celiace nediagnosticate la aceste categorii. Studiul a fost efectuat în perioada 01 iulie 2013-01 octombrie 2014 pe femei cu tulburări de fertilitate (avort recurent şi infertilitate idiopatică). Lotul martor a fost constituit din paciente internate în Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie Fundeni internate în perioada 01 ianuarie 2013-01 octombrie 2014 cu diagnosticul de dispepsie funcţională.
Un număr de 194 de paciente au fost investigate, din care 112 martori sănătoși (fără boala celiacă) și 84 de paciente cu tulburări de fertilitate împarţite în două grupuri, 36 cu avort recurent de etiologie necunoscută (n = 36), infertilitate neexplicată (n = 46).
Femeile cu boală celiacă se pot prezenta cu amenoree, anemie feriprivă, avorturi recurente, nașteri premature, nașteri de copii cu greutate mică la naştere, dar de cele mai multe ori sunt complet asimptomatice.(4)
În studiul prezentat nici una din femeile diagnosticate cu boală celiacă nu prezenta simptome specifice bolii. Femeile cu tulburări de fertilitate au o şansă mai mică de a avea un copil în ciuda progreselor înregistrate de tehnicile de reproducere asistată. Investigaţiile necesare unui diagnostic corect sunt costisitoare şi chiar dacă tratamentele actuale reuşesc a induce o sarcină, aceste femei au un risc crescut de complicaţii în timpul sarcinii.(5) Ele au mai frecvent anemie, nasc copii cu greutate mică la naştere iar durata sarcinii este redusă faţă de normal.
Din cauza că sarcina obținută prin tehnicile de reproducere asistată disponibile în prezent este de multe ori cu feţi multipli, frecvent naşterea se produce înainte de termen iar copilul născut are greutate mică la naștere. Atât pentru mama cât si pentru copil implicaţiile sunt negative. În lotul cu avorturi recurente prevalenţa bolii celiace a fost de 2.78% (un caz din 36), în lotul cu infertilitate idiopatică de 4.35% (2 cazuri din 46), iar in lotul control de 0.89% (un caz din 112).
Am definit ca tulburări de fertilitate atât avortul recurent cât şi infertilitatea idiopatică. Întrucât numărul de paciente incluse în cele două loturi este relativ mic, am considerat că reunirea lor într-un singur lot este de natura de a întări concluzia acestui studiu. Prevalenţa bolii celiace este semnificativ mai mare în lotul cu tulburări de fertilitate 3.66% (3 cazuri din 82) comparativ cu lotul control unde prevalenţa este de 0.89% (un caz din 112); diferenţele sunt semnificative statistic.
Vârsta la care se pune diagnosticul este foarte importantă, nu doar pentru refacerea potențialului reproductiv al femeii, cât și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung ale acesteia, unele cu potențial letal. Este cunoscut faptul că riscul de apariție al acestor complicații este proporțional cu durata bolii. Acest lucru se poate realiza prin mai buna cunoaştere a simptomatologiei din ce în ce mai nespecifice a bolii şi a asocierilor clinice cunoscute.
Studiul realizat de noi conturează de asemenea tulburările de fertilitate asociate cu boala celiacă, putând stabili astfel măsurile necesare pentru a recunoaşte activ şi precoce această patologie. Astfel se poate reface potențialul reproductiv şi se previne apariția complicaților pe termen lung ale bolii, unele cu potențial letal.
S-au identificat două grupe de risc pentru boala celiacă în cadrul pacietelor cu tulburări de fertilitate. Având în vedere costul ridicat al diagnosticului infertlităţii, și costul mic al screeningului pentru boala celiacă, recomand faptul ca boala celiacă să fie puternic luată în consideraţie. Cea mai mare prevalența pare a fi în grupul femeilor cu infertilitate idiopatică. Studiul arată că vârsta la care se poate pune diagnosticul de boala celiacă poate fi mult scăzută prin buna cunoaştere a simptomatologiei bolii. Acest fapt este esențial în creșterea duratei perioadei de fertilitate prin apariția menarhei la o vârsta normală. Apariția precoce a menarhei este un factor subclinic de infertilitate.(6)
În prezent, nu există ghiduri pentru screeningul bolii celiace la pacientele cu infertilitate sau tulburări asociate sarcinii, deși prevalența bolii s-a dovedit a fi mai mare în aceste grupuri decât în populația generală:

• Infertilitate anovulatorie
• Menopauză precoce
• Avort spontan
• Restricţie de creştere intra-uterină
• Moarte fetală in utero
• Anemie de cauză neexplicată
• Deficit staturoponderal fetal la naştere
• Gravide cu deficit staturoponderal (IMC<19)
• Endometrioză

Bibliografie

1. P. Brar, G.Y. Kwon, I.I. Egbuna, S. Holleran, R. Ramakrishnan, G. Bhagat, P.H.R. Green, Lack of correlation of degree of villous atrophy with severity of clinical presentation of coeliac disease, Digestive and Liver Disease, 39 (2007), p. 26–29.
2. Vandana Nehra, Eric V. Marietta, Joseph A. Murray, Celiac Disease and its Therapy: Current
3. Jiang Xia, Elin Bergseng,Burkhard Fleckenstein,Matthew Siegel, Chu-Young Kim, Chaitan Khosla and Ludvig M. Sollidd, Cyclic and dimeric gluten peptide analogues inhibiting DQ2-mediated antigen presentation in celiac disease, Bioorganic & Medicinal Chemistry, 15 (2007) p. 6565–6573.
4. Prashant Singh, Govind K Makharia, Non-classical Celiac Disease: Often Missed, International Journal of Celiac Disease, Vol. 2, No. 3, (2014), p. 76-85.
5. ANDREW D. HOPPER, MARIOS HADJIVASSILIOU, DAVID P. HURLSTONE, ALAN J. LOBO, MARK E. McALINDON, WILLIAM EGNER, GRAEME WILD, and DAVID S. SANDERS, What Is the Role of Serologic Testing in Celiac Disease? A Prospective, Biopsy-Confirmed Study With Economic Analysis, CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, 6, (2008), p.314–320.
6. Sveta Shah and Daniel Leffler, Celiac disease: an underappreciated issue in women’s health, Womens Health (Lond Engl)., 6(5), 2010 September, p.753–766, doi:10.2217/whe.10.57.