Conf. Univ. Dr. Valentin CaluAuthor
Giant gastrointestinal stromal tumors (GIST) – diagnostic and treatment features
Tumorile stromale gastrice sunt entități patologice care pun uneori probleme deosebite de diagnostic și tratament, putând ajunge la dimensiuni impresionante. Prezentăm un caz de GIST gigant de fornix gastric, cu dimensiuni de aproape 30 de cm, cu invazie diafragmatică, care a beneficiat de o rezecție complexă (ablația tumorii cu rezecție partială de fornix și diafragm, splenectomie tactică) cu evoluție postoperatorie favorabilă.
Pacienta, 59 de ani, fără comorbidități semnificative, se internează în Clinica de Chirurgie “Elias” pentru dureri abdominale difuze însoțite de creștere progresivă de volum a abdomenului și astenie, simptomatologie instalată cu aproximativ 2 luni înaintea internării.
Examenul clinic a revelat o tumoră abdominală de aproximativ 30 de cm, cu mobilitate redusă, nedureroasă, fără semne de abdomen acut chirurgical sau peritonitic. Este probabil evident faptul că o masă abdominală de asemenea marime nu avea cum să ajungă la asemenea dimensiuni în două luni.
Probele de laborator au decelat o anemie hipocromă severă (Hb = 7,3 g/dl), cu leucocitoză (L = 15.492), trombocitoză (PLT = 786.000) și hipocoagulabilitate ușoară.
Examenul computer tomografic a identificat următoarele modificări: pleurezie stânga, masă tumorală abdominală gigantă de 30/27/15 cm, ce ocupa cadranul abdominal stâng superior, subdiafragmatic, bine delimitată, cu structură heterogenă, cu zone hipodense, după administrarea substanței de contrast, ce exercită efect de masă asupra lobului stâng hepatic, stomacului, pancreasului și aortei abdominale, împingând distal splina. Nu a putut fi stabilit punctul de plecare, suspiciunea fiind de tumoră retroperitoneală. (Fig.1 – 6)
Se decide laparotomia exploratorie, deoarece la momentul internării puncția-biopsie ghidată nu era disponibila, iar starea pacientei nu permitea temporizarea intervenției, după o reechilibrare rapidă, cu transfuzii de sânge, albumină și soluții coloidale.
S-a intervenit chirurgical sub anestezie generală, practicându-se laparotomia exploratorie pe incizie mediană xifo-pubiană. La explorarea chirurgicală a abdomenului s-a descoperit că formațiunea tumorală era o tumoră gastrică enormă exofitică, cu punct de plecare fornixul gastric, de aproximativ 30 de cm, ce invada diafragmul.
S-a practicat ablația completă a tumorii printr-o rezecție viscerală, rezecție parțială de fornix gastric folosind instrumente de sutură mecanică, splenectomie și rezecție parțială de diafragm și frenorafie cu fire separate și pleurostomă stanga. (Fig.7 – 12).
Piesa rezecată a fost masurată, rezultatul fiind 35/30/25 cm, iar greutatea 4,5 kg. (Fig.13)
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacienta fiind externată în ziua 14 postoperator.
Examenul histopatologic și imunohistochimic au stabilit că este vorba despre un GIST gastric cu grad înalt de malignitate (peste 10 mitoze/10 HPF).
Pacienta a fost referită Clinicii de Oncologie, fiind inițiat tratamentul adjuvant cu inhibitor de tirozin kinaza (Imatinib). La 6 luni postoperator pacienta nu prezenta semne de recidivă.
Tumorile gastric de tip GIST pot atinge dimensiuni impresionante. Examenul computer tomografic nu poate preciza, de multe ori, punctul de plecare. Intervențiile chirurgicale sunt majore, deseori fiind necesare rezecții multiviscerale. Ultimii ani au adus modificări în managementul acestor tumori (ghidurile NCCN, ESMO), fiind recomandată puncția biopsie ghidată imagistic și în anumite situatii tratament neoadjuvant, cu intenția de a micșora tumora și a reduce extensia rezecției la momentul intervenției chirurgicale.
