Tutunul încălzit – există fum fără foc?

Heated tobacco – is there smoke without fire?

Abstract: It’s a well-known fact that tobacco has a colossal negative impact on the health of the population, increases the risk of pulmonary and cardiovascular pathologies and, therefore, causes increased medical costs. However, nicotine consumption is still very high, and the tobacco industry is trying to offer new alternatives to smoking, under the pretext of „interest for the health of the population”, they assure their consumers that they are not subject to risks, and compared to classic smoking – they are really making a choice „good” for health. Through various marketing and development strategies, the tobacco industry managed to increase the number of nicotine users through alternative methods, namely through the consumption of „smokeless” tobacco. We present you a retrospective on the consumption of heated tobacco, its benefits vs. its risks, but also the impact on health demonstrated in scientific studies, 10 years after its appearance on the market.

Este bine cunoscut faptul că tutunul are un impact negativ colosal asupra sănătății populației, crește riscul de patologii pulmonare și cardiovasculare și respectiv determină costuri medicale crescute. Totuși, consumul de nicotină rămâne în continuare foarte ridicat, iar industria tutunului încearcă să ofere noi alternative pentru fumat, mascându-se sub pretextul „interesului pentru sănătatea populației” și asigurând consumatorii că nu se supun multor riscuri, iar comparativ cu fumatul clasic – chiar fac o alegere „bună” pentru sănătate. Prin diverse strategii de marketing și dezvoltare industria tutunului a reușit să crească numărul consumatorilor de nicotină prin metode alternative, și anume prin consumul tutunului „fără fum”. Vă prezentăm o retrospectivă asupra consumul de tutun încălzit, beneficiile vs riscurile acestuia, dar și impactul asupra sănătății, demonstrate în studii științifice la 10 ani de la apariție pe piață.
Conținut:
Tutunul reprezintă unul dintre cele mai mari pericole pentru sănătate, fiind inclus în rândul factorilor de risc în majoritatea afecţiunilor pulmonare, de la BPOC şi astm, la fibroză pulmonară şi cancer pulmonar. La ora actuală nivelul consumului de nicotină ramâne a fi extrem de ridicat în întreaga lume, inclusiv în România. Industria tutunului a reuşit în ultimii ani să dezvolte noi şi noi tehnici de acaparare a teritoriului, producând pe lângă ţigările clasice, noi dispozitive prin care promit daune mai mici asupra sănătăţii şi oferă un confort mai mare în folosire. Altfel spus, ne referim anume la dispozitivele cu tutun încălzit care au devenit foarte populare în rândul românilor. Este însă ultilizarea lor atât de sigură pe cât ne promit producătorii?
Dezvoltarea metodelor alternative de consum al tutunului a început încă din anii ’60, dar aceste produse s-au instalat propriu-zis pe piaţa mondială începînd cu anul 2013-2015. Produsele cu tutun încălzit reprezintă în esenţă aceleaşi ţigări, dar care au nevoie de un dispozitiv electronic special. Acesta încălzeşte sticul cu tutun pînă la temperatura necesară, neajungând până la ardere şi produce aerosoli cu nicotină, care ulterior sunt inhalaţi de către consumatori [1]. Ce promit de fapt aceşti producători? O cantitate mai mică de substanţe toxice datorată lipsei procesului de ardere propriu-zis, consumul mai uşor al tutunului – fără foc şi scrum, lipsa mirosului persistent pe păr, mâini, haine după fumat şi ajutorul de a renunţa definitiv la fumat. Astfel, dispozitivele cu tutun încălzit reprezintă doar o altă metodă de consum a tutunului „fără fum”, la fel ca tutunul de mestecat (plasat în gură – elimină nicotina în salivă), tutunul tabac (pulbere de inhalat) sau țigările electronice (dispozitivele care încălzesc o soluție lichidă cu nicotină).
Acest tip de dispozitive a fost mult promovat în ultima perioadă. Spre exemplu, compania Philip Morris International (PMI), producătoarea de dispozitive IQOS, a investit sume colosale în publicitate, în site-uri, în magazine specializate care pot fi găsite cu mare uşurinţă, în organizarea de evenimente mondene pentru a atrage cât mai mulţi consumatori [2]. Într-un final, compania a fost acuzată de comercializarea produselor cu tutun încălzit în rândul tinerilor şi promovarea agresivă a acestora, inclusiv prin reclame plătite [3]. Totuşi, această politică intensă de promovare a dat roade, astfel încât în 2020 PMI a declarat că există deja 10 milioane de utilizatori ai tehnologiei IQOS şi doar peste 2 ani, în octombrie 2022, acest număr aproape că s-a dublat, ajungând la 19,5 milioane. Mai mult, compania şi-a propus ca până în anul 2025 numărul consumatorilor de tutun încălzit să crească până la 40 milioane, considerând această trecerea de la ţigările obişnuite benefică prin faptul că tutunul încălzit este mai puţin periculos pentru sănătate. Totuşi e de menţionat faptul că dintre 19,5 milioane de fumători raportaţi în 2020, doar 13,5 milioane au făcut switch-ul de la fumatul tradiţional, ceilalţi 6 milioane fiind persone care anterior nu fumau [4, 5, 6].

Pe piaţa din România, dispozitivele cu tutun încălzit au apărut începând cu 2015, ca până în prezent să devină foarte populare în rândul consumatorilor de nicotină. Ultimul studiu Eurobarometru efectuat în 2020 a estimat că la ora respectivă existau peste 330000 de utilizatori de tutun încălzit, din totalul de 5 milioane de fumători adulţi [8].
Un studiu despre prevalența utilizării dispozitivelor cu tutun încălzit în ţările din Europa, inclusiv România, efectuat în 2020 de Anthony A. Laverty şi colaboratorii săi a demonstrat că 39,5% din consumatori le consideră mai puţin dăunătoare decât ţigările obişnuite, 22,1% preferă aroma emanată de acestea şi 17,7% cred că este „cool” (Fig. 1). Totuşi, în pofida declaraţiilor zgomotoase precum că tutunul încălzit ar ajuta la sevrajul tabagic, doar 28,2% din consumatori şi-au propus acest scop [7].
Totuşi, compoziţia sticurilor cu tutun încălzit nu e nici pe departe atât de sigură pe cât încearcă să ne convingă producătorii. Pe lângă nicotină, acestea conţin alte diverse noxe, cum ar fi amoniacul, formaldehida, specii reactive de oxigen, nitrozamine specifice tutunului sau monoxidul de carbon, toate cu efecte dăunătoare pentru sănătate [9]. Fiind interesaţi de efectele adverse imediate ale tutunului încălzit asupra arborelui respirator, cercetătorii au demonstrat că există o creştere semnificativă a nivelului de CO expirat şi o creştere a rezistenţei căilor respiratorii la utilizatorii acestor dispozitive [10].
Având în vedere numărul în creştere a consumatorilor de tutun încălzit, a crescut interesul pentru efectele acestuia asupra sănătăţii. Un studiu din 2019 care are la bază efectul expunerii epiteliului respirator şi a celulelor musculare netede la fumul din ţigarile clasice comparativ cu aerosolii produşi de IQOS, demonstrează că acestea au toxicitate similară. De asemenea a fost demonstrat că utilizarea dispozitivelor IQOS induce eliberarea de mediatori proinflamatori în celulele arborelui respirator la fel de mult ca şi ţigările clasice, alterând astfel homeostazia tractului respirator [11]. La fel, aerosolii din tutunul încălzit determină creşterea stresului oxidativ şi pot creşte incidenţa infecţiilor respiratorii prin favorizarea aderenţei microorganismelor la tractul respirator [12, 13].
Menţionăm că, de asemenea, sunt raportate două cazuri de pneumonie eozinofilică, ambele la persoane tinere (16 şi 20 ani), de sex masculin, indusă de consumul de tutun încălzit timp de 2 săptămâni şi respectiv 6 luni anterior diagnosticării [14, 15]. Iar un alt studiu realizat de Lee şi colaboratorii săi în 2019 demonstrează că există o asociere a consumului de tutun încălzit cu astmul bronşic, rinita alergică şi dermatita atopică la adolescenţi [16]. Astfel, în perioada actuală când afecţiunile alergice au devenit o problemă globală şi incidenţa lor creşte de la an la an, tutunul încălzit agravează şi mai mult problema deja existentă.
Pe lângă efectele asupra tractului respirator, utilizarea tutunului încălzit este asociată de asemenea şi cu efecte negative cardio-vasculare. La fel ca şi ţigările clasice, consumul de tutunul încălzit determină creşterea semnificativă a frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale şi a rigidităţii arteriale [17]. Unele studii efectuate in vitro demonstrează că tutunul încălzit afectează substanţial endoteliul vascular, dilatarea arterială mediată de flux şi chiar sunt raportate niveluri de 4 ori mai mari de nicotină în sângele şobolanilor expuşi la aerosoli din tutun încălzit, comparativ cu cei expuşi la fum din ţigări clasice [18].
La fel de important este să menţionăm că studiile efectuate, deşi fiind puţine, deja demonstrează o incidenţă mai mare a acutizărilor de astm şi angor pectoral în cazul fumatului pasiv asociat cu dispozitivele cu tutun încălzit, comparativ cu fumatul pasiv în cazul ţigărilor obişnuite [19]. Necătând la aceste date, consumul de tutun încălzit încă rămâne a fi acceptat de majoritatea personelor, ceea ce agravează şi mai mult situaţia, cu atît mai mult că nu există încă o lege care ar interzice fumatul acestora în încăperi.
Pe lângă cele menţionate, literatura de specialitate mai enumeră efecte imunomodulatoare depistate în cardul studiilor efectuate in vivo, efecte hepatotoxice şi desigur afectarea smalţului şi a dentinei cauzate de utilizarea dispozitivelor cu tutun încălzit [20, 21, 22].
Deși companiile din industria tutunui ar vrea să demonstreze că sunt preocupate în realitate de sănătatea consumatorului prin participarea la campanii de responsabilizare socială și oferirea metodelor alternative de consum al tutunul, sau metodelor „fără fum”, care sunt deseori reprezentate ca o variantă mai puțin dăunătoare decât fumatul clasic, toate aceste produse însă conțin în continuare nicotină, care pe lângă crearea dependenței, mai este cancerigenă și are numeroase efecte nocive asupra sistemului cardio-vascular, respirator și nu doar. Astfel, consumul de tutun „fără fum” nu este o soluție pentru a renunța la fumat, ci mai degrabă o modalitate de a menține dependența de nicotină.
De asemenea, companiile cointeresate din industria tutunului încearcă să finanțeze studii medicale care ar susține beneficiile sau ar demonstra că există riscuri minime pentru produsel alternative din tutun. Un studiu din 2017, finanțat de Philip Morris International, susținea că tutunul încălzit ar reduce expunerea la substanțe toxice în comparație cu țigările clasice, dar a fost criticat pentru că interpretat eronat datele, ceea ce a dus la concluzii evident false. De asemenea un studiu din 2018, finanțat de British American Tobacco, afirma că țigările electronice ar avea un impact redus asupra sănătății cardiovasculare, dar au fost ignorate efectele pe termen lung ale acestora [26]. Acestea reprezintă doar câteva exemple ale studiilor finanțate de industria tutunului, care au fost dezvăluite ca fiind tendențioase și care demonstrează că aceste strategii nu reprezintă o preocupare reală a industriei tutunului pentru sănătatea consumatorului, ci mai degrabă o încercare de a menține sau de a crește profiturile și de a evita responsabilitatea pentru daunele pe care le provoacă asupra sănătății și mediului. Industria tutunului folosește aceste date pentru a crea controverse în rândul medicilor și a populației generale. În rezultat, lumea medicală a fost împărțită în două tabere: cei care susțin utilizarea metodelor alternative de consum a tutunului și cei care abordează o atitudine precară în raport cu acestea. Această diviziune este alimentată și de lipsa unor dovezi științifice solide și independente, care să evalueze impactul pe termen lung al acestor produse asupra sănătății și a comportamentului consumatorilor. Însă, în acest sens, Colegiul Medicilor din România a adoptat o poziție împotriva oricărei forme de colaborare a profesioniștilor din sănătate cu industria tutunului, limitând astfel oricare posibilitate de promovare a consumului de tutun în orice formă a ei [27].
Având în vedere că acest tip de dispozitive sunt relativ recent popularizate, efectele pe termen lung asupra sănătăţii sunt încă necunoscute. Datele obţinute din studiile efectuate la momentul respectiv deja au demonstrat că acest tip de consum al nicotinei rămâne a fi dăunător şi nu doar pentru tractul respirator. Este evident că pe termen lung vor apărea noi si noi probleme cauzate de utilizarea tutunului încălzit şi având în vedere numărul mare de consumatori tineri, probabil ne vom trezi cu o populaţie mult mai tânără afectată de probleme pulmonare (astm bronşic, BPOC, pneumopatii interstiţiale, neoplazii), cardio-vasculare sau poate chiar sistemice.
Astfel, ar trebui să ne sesizăm în acest sens şi să ne orientăm spre o politică mult mai agresivă în combaterea fumatului de orice tip, inclusiv a utilizării tutunului încălzit.
Dat fiind faptul că fumatul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică atât în România, cât şi în alte ţări din Europa, cauzând milioane de decese şi determinând costuri medicale ridicate, deja au fost create strategii contra fumatului și implementate amendamente legislative orientate împotriva consumului de tutun. Astfel, pentru a combate consumul de tutun de oricare natură, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) vine cu noi şi noi obligaţii şi ghiduri care orientează spre luarea anumitor măsurile necesare. Ultimul ghid elaborat de OMS în 2023 are drept scop ajutorul guvernele din întreaga lume în întreprinderea noilor măsuri împotriva fumatului, şi anume vorbim despre Global Tobacco Industry Interference Index 2023 [23].
În 2016 România a aplicat una dintre cele mai dure legi împotriva fumatului din Europa, care interzice fumatul în toate spațiile publice închise, fără nici o excepție [28]. Legea prevede amenzi mari pentru cei care încalcă interdicția, atât pentru fumători, cât și pentru proprietarii de localuri, iar în urma implementării acesteia, majoritatea populaţiei a confirmat îmbunătăţirea confortului prin limitarea fumatului pasiv, având o părere bună sau foarte bună în privința legii respective [29]. Smoke Free Partnership a creat o hartă a complianței ţărilor în ceea ce privește combaterea fumatului în spaţii publice, care demonstrează o atitudine potrivită per general a României în lupta împotriva fumatului şi o complianţă bună a consumatorilor. Totuşi capitolele la care ne rămâne să lucrăm sunt în continuare consumul de tutun încălzit şi fumatul în spaţii publice deschise [24]. În rezultat, în 2023 a fost propus un proiect de lege pentru combaterea fumatului în mașini și parcuri, dacă în aceste spații se află minori sau femei însărcinate, având drept scop protejarea categoriilor de persoane vulnerabile de efectele nocive ale fumatului pasiv, lege care urmează să fie adoptată de Camera Deputaților în viitorul apropiat. În ceea ce privește la propriu consumul de tutun încălzit, România deja a făcut un pas mare, astfel încât în anul 2023 a interzis comercializarea sticurilor cu arome. Având în vedere datele studiilor efectuate (Fig. 1) care demonstrează că 22.1% din utilizatorii acestor dispozitive confirmă că preferă aromele adăugate la aceste produse din tutun, este deja un pas important în acest sens.
În continuare, este imperativă lupta cu metodele prin care industria tutunului încearcă să reinsereze social fumătorul. Astfel, pentru combaterea fumatului clasic și „fără fum”, sunt necesare interzicerea publicităţilor, reclamelor, sponsorizării și promoțiilor pentru produsele de tutun, cât și a şi limitarea accesului spre acestea, astfel încât fumatul să nu mai fie reprezentat ca o activitate atât de ademenitoare, atractivă şi uşor accesibile pentru potenţialul consumator, cât și pentru a limita manipularea și dezinformarea consumatorilor de către industria tutunului. O altă idee ar fi afişarea imaginilor şi mesajelor despre potenţialele afecţiuni la care se expune consumatorul propriu-zis, la fel ca în cazul ţigărilor obişnuite, încât să devină clar pentru toată lumea că tutunul încălzit nu reptrezintă o alternativă sănătoasă a ţigărilor. Totodată magazinele care comercializează aceste produse trebuiesc reduse în număr şi limitat accesul acestora alături de parcuri, şcoli, în mall-uri, alături de terenurile de joaca pentru copii, cinema, sau alte puncte de atracţie pentru tineri şi adolescenţi. De asemenea este necesară interzicerea consumului de tutun încălzit în interiorul încăperilor, fumatul pasiv în cazul acestor tipuri de dispozitive fiind la fel asociat cu numeroase efecte adverse iar utilizarea lor nu mai reprezintă un disconfort la ora actuală. Și evident, la fel de important este oferirea sprijinului, consilierei și terapiei comportamentale pentru persoanele care renunță la fumat. La fel OMS recomandă creșterea taxelor și a prețurilor pentru produsele din tutun, măsură care ar impune atât producătorii să folosească o cantitate mai mică de tutun în fiecare stick pentru a menține raportul preț-profit, cât și consumatorii să fumeze mai puțin, pentru a economisi bani, în special ne referim aici la tineri și persoane cu venituri mici [25].
Desigur că măsurile întreprinse sunt încă puţine, totuşi rămânem cu speranţa că numărul lor va creşte în viitorul apropiat, astfel încât să reuşim să extirpăm acest rău bine cunoscut care s-a înrădăcinat atât de mult în populaţia din România. Deşi noi – medicii ducem zilnic lupta cu explicarea pericolelor tutunului, avem încă mult de lucrat la capitolul „STOP Fumat” în România şi rămâne în continuare de datoria noastră să umplem golul educaţional care ţine de efectele adverse ale consumului de tutun în orice formă de livrare a acestuia.

1. org. Heated Tobacco Products Definition and Global Market, https://www.tobaccofreekids.org/assets/global/pdfs/en/HTP_definition_en.pdf (2020).
2. Stopping Tobacco Organizations and Products, Addiction At Any Cost: The Truth About Philip Morris International, STOP report, 20 February 2020
3. Davies, B. Stockton, M. Chapman, T. Cave, The ‘UnSmoke’ Screen: The Truth Behind PMI’s Cigarette-Free Future, The Bureau of Investigative Journalism, 24 February 2020, accessed February 2020
4. Philip Morris International, Science, Data, and Facts Should Unite Decision-Making, Says PMI CEO in Speech at Concordia Summit, Business Wire, 24 September 2020, accessed September 2020
5. Philip Morris International, Third-Quarter Earnings Results, 20 October 2022, available from the PMI website, accessed February 2023
6. Stopping Tobacco Organizations and Products, Addiction At Any Cost: The Truth About Philip Morris International, STOP report, 20 February 2020
7. Anthony A. Laverty, Constantine I. Vardavas, Filippos T. Filippidis, Prevalence and reasons for use of Heated Tobacco Products (HTP) in Europe: an analysis of Eurobarometer data in 28 countries, The Lancet Regional Health – Europe, Volume 8, September 2021, 100159
8. Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes – Country Factsheets in English Romania, Special Eurobarometer 506, August – September 2020
9. Farsalinos K.E., Yannovits N., Sarri T., Voudris V., Poulas K. Nicotine Delivery to the Aerosol of a Heat-Not-Burn Tobacco Product: Comparison with a Tobacco Cigarette and E-Cigarettes. Nicotine Tob. Res. 2018;20:1004–1009. doi: 10.1093/ntr/ntx138. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
10. Pataka A., Kotoulas S., Chatzopoulos E., Grigoriou I., Sapalidis K., Kosmidis C., Vagionas A., Perdikouri Ε.I., Drevelegas K., Zarogoulidis P., et al. Acute Effects of a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Pulmonary Function. 2020;56:292. doi: 10.3390/medicina56060292. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
11. Sohal S., Eapen M., Naidu V., Sharma P. IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis: Direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ Open Res. 2019;5:00159-2018. doi: 10.1183/23120541.00159-2018. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
12. Miyashita L., Suri R., Dearing E., Mudway I., Dove R.E., Neill D.R., Van Zyl-Smit R., Kadioglu A., Grigg J. E-cigarette vapour enhances pneumococcal adherence to airway epithelial cells. Respir. J. 2018;51:1701592. doi: 10.1183/13993003.01592-2017. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
13. Grigg J., Walters H., Sohal S.S., Wood-Baker R., Reid D.W., Xu C.B., Edvinsson L., Morissette M.C., Stämpfli M.R., Kirwan M., et al. Cigarette smoke and platelet-activating factor receptor dependent adhesion of Streptococcus pneumoniae to lower airway cells. 2012;67:908–913. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
14. Kamada T., Yamashita T., Tomioka H. Acute eosinophilic pneumonia following heat-not-burn cigarette smoking. Case Rep. 2016;4:e00190. doi: 10.1002/rcr2.190. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
15. Aokage T., Tsukahara K., Fukuda Y., Tokioka F., Taniguchi A., Naito H., Nakao A. Heat-not-burn cigarettes induce fulminant acute eosinophilic pneumonia requiring extracorporeal membrane oxygenation. Med. Case Rep. 2018;26:87–90. doi: 10.1016/j.rmcr.2018.12.002. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
16. Lee A., Lee S.Y., Lee K.S. The Use of Heated Tobacco Products is Associated with Asthma, Allergic Rhinitis, and Atopic Dermatitis in Korean Adolescents. Rep. 2019;9:17699. doi: 10.1038/s41598-019-54102-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
17. Fried N.D., Gardner J.D. Heat-not-burn tobacco products: An emerging threat to cardiovascular health. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2020;319:H1234–H1239. doi: 10.1152/ajpheart.00708.2020. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
18. Nabavizadeh P., Liu J., Havel C.M., Ibrahim S., Derakhshandeh R., Jacob Iii P., Springer M.L. Vascular endothelial function is impaired by aerosol from a single IQOS HeatStick to the same extent as by cigarette smoke. Control. 2018;27((Suppl. S1)):s13–s19. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054325. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
19. Yuki Imura and Takahiro Tabuchi Exposure to Secondhand Heated-Tobacco-Product Aerosol May Cause Similar Incidence of Asthma Attack and Chest Pain to Secondhand Cigarette Exposure: The JASTIS 2019 Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb; 18(4): 1766. Published online 2021 Feb 11. doi: 3390/ijerph18041766
20. Moazed F., Chun L., Matthay M.A., Calfee C.S., Gotts J. Assessment of industry data on pulmonary and immunosuppressive effects of IQOS. Control. 2018;27((Suppl. S1)):s20–s25. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054296. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
21. Chun L., Moazed F., Matthay M., Calfee C., Gotts J. Possible hepatotoxicity of IQOS. Control. 2018;27((Suppl. S1)):s39–s40. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054320. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
22. Zanetti F., Zhao X., Pan J., Peitsch M.C., Hoeng J., Ren Y. Effects of cigarette smoke and tobacco heating aerosol on color stability of dental enamel, dentin, and composite resin restorations. Quintessence Int. 2019;50:156–166. doi: 10.3290/j.qi.a41601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
23. Global Tobacco Industry Interference Index 2023, https://globaltobaccoindex.org/report-summary
24. Smoke Free Partnership, https://www.smokefreepartnership.eu/smokefreemap
25. Raising taxes on tobacco, https://www.who.int/activities/raising-taxes-on-tobacco
26. Stella A Bialous, Stanton A Glantz, Heated tobacco products: another tobacco industry global strategy to slow progress in tobacco control, DOI: 1136/tobaccocontrol-2018-054340
27. Pozitia Colegiului Medicilor din România cu privire la interactiile profesionistilor in sanatate cu industria tutunului http://colegiul-medicilor.ro/2018/07/14/pozitia-colegiului-medicilor-din-romania-cu-privire-la-interactiile-profesionistilor-in-sanatate-cu-industria-tutunului/
28. Legea nr. 15 din 29 ianuarie 2016, MONITORUL OFICIAL nr. 72 din 1 februarie 2016
29. ANALIZA DE SITUAŢIE ZIUA NAŢIONALĂ FĂRĂ TUTUN 2017, Institutul Național de Sănătate Publică