Ultrasonografia, o nouă metodă în estimarea prognosticului nașterii la gravidele la termen înainte de debutul travaliului

Ultrasound, a new evaluation method for the prediction of delivery mode in pregnant women at term before the onset of labor

Abstract: The main goal of obstetrics is ensuring the birth of a healthy foetus to a healthy mother and for that, it is fundamental to fully understand the complex mechanism of birth. For several decades, many research groups have attempted to develop an easy-to-use, high resolution and objective method, which can be implemented in real-time in order to assist and facilitate the decision-making process during labor. Thus, since the 1990s, ultrasonographic evaluation has been berought forward with the aim of planning and monitoring of labor, since it enables an accurate determination of fetal head engagement (ACF) and the proper moment when instrumental delivery is required. In adition, the prediction of prognosis and mode of delivery, preferably before the onset of labor, has become a suplimentary objective in modern obstetrics, as emergency caesarean delivery is associated with high morbidity and mortality for both foetus and mother.

Rezumat

Obiectivul principal al obstetricii este reprezentat de asigurarea nașterii unui făt sănătos în condiţii de siguranţă pentru parturientă, iar pentru aceasta  este fundamental ca mecanismul complex al nașterii să fie pe deplin înțeles. De câțiva ani, mai multe grupuri de cercetare au încercat utilizarea unei metode obiective, facile și de înaltă rezoluție, practicată în timp real, pentru a asista şi facilita procesul decizional în timpul travaliului. Astfel, evaluarea ultrasonografică a fost propusă, încă din anii ’90, în planificarea și monitorizarea obiectivă a travaliului  pentru că permite stabilirea cu acurateţe a angajării craniului fetal şi determinării momentului oportun în situațiile când este necesară o intervenție instrumentală. În plus, predicția prognosticului și căii de naștere, preferabil înainte de debutul travaliului, a devenit o țintă suplimentară a obstetricii moderne, deoarece nașterea prin operaţie cezariană de urgenţă, este asociată cu o morbiditate și mortalitate considerabile atât pentru făt, cât şi pentru parturientă.

Obstetrica, considerată cea mai primitivă formă de medicină clinică, are ca obiectiv principal asigurarea nașterii unui făt sănătos în condiţii de siguranţă pentru parturientă. Este fundamental ca mecanismul nașterii să fie înțeles pe deplin, cu potențialele anomalii – denumite distocii și metodele corespunzătoare de gestionare a acestor situaţii. În practica obstetricală, fiecare medic are obiectivul de a evita nașterea vaginală dificilă, deoarece aceasta poate determina complicații serioase materno-fetale. În ultimul trimestru de sarcină, examenul ultrasonografic și-a dovedit pe deplin capacitatea de a oferi informații valoroase despre localizarea placentei, prezența circularelor pericervicale a cordonului ombilical sau vasa praevia, statusul fetal, estimarea greutății fetale, bunăstarea fetală, gradul de prematuritate/semnele de sarcină prelungită, înainte de a intra în sala de naștere. Toate aceste elemente pot orienta cu privire la riscul de suferinţă fetală intrapartum.

Figura 1. În planul transperineal transvers (la nivelul tuberozității ischiatice) se poate măsura distanța craniu-perineu (DCP).

Figura 2. În planul transperineal infrapubic sagital, cu pacienta poziționată în decubit dorsal si  cu membrele inferioare flectate, se poate măsura distanța de progresie (DP) definită ca distanța minimă dintre partea prezentată și o linie verticală la axul central al simfizei pubiene (Dietz HP, Lanzarone V, Measuring engagement of the fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound technique, Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Feb;25(2):165-8).

Figura 3. În planul transperineal infrapubic sagital, cu pacienta poziționată în decubit dorsal si  cu membrele inferioare flectate, se poate măsura unghiul de progresie definit ca unghiul dintre axul lung al simfizei pubiene si tangenta de la punctul inferior al simfizei la craniul fetal (Barbera A.F., Pombar, X, Perugino G. Lezotte D.C., Hobbins J.C. A new method to assess fetal head decent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009, 33: 313-319).

Predicția prognosticului și căii de naștere, preferabil înainte de debutul travaliului, a devenit o țintă suplimentară a obstetricii moderne, deoarece nașterea prin operaţie cezariană de urgenţă, este asociată cu o morbiditate și mortalitate considerabile atât pentru făt, cât şi pentru parturientă. Cercetătorii încearcă însă să găsească o metodă eficientă pentru diferențierea femeilor gravide cu risc scăzut, de cele gravide cu risc înalt, pentru anomalii ale mecanismului travaliului şi o naștere vaginală laborioasă, preferabil înainte de debutul travaliului. Și în această direcție, ecografia s-a dovedit a fi un instrument fiabil în mâinile personalului medical instruit. Multiple studii au investigat rolul unor parametrii sonografici în descrierea situației craniului fetal și mai important, pentru a stabili utilitatea acestora în predicția tipului de naștere, încă dinaintea debutului travaliului. Un astfel de instrument de evaluare a riscului, ar îmbunătăți considerabil nevoile de planificare a spitalelor și ar minimiza riscurile fetale şi materne.

Investigaţia ecografică se poate realiza facil la patul pacientei, cu ajutor echipamentelor compacte şi mobile, nu presupune capabilităţi tehnice deosebite ale echipamentelor implicate, ci doar o dotare bazală, bi-dimensionale (2D) Gray-scale, iar pregătirea specială a personalului utilizator este sumară şi rapidă, procesul fiind intuitiv. Chiar dacă, frecvența nașterilor prin operație cezariană este în creștere, femeile, în special primiparele, ar trebui să primească informații adecvate despre probabilitatea unei nașteri vaginale fără incidente, pentru a-și păstra autonomia în deciziile cu privire la modul de naștere.

Rolul ultrasonografiei în planificarea travaliului spontan

În trecut, evaluarea pelvisului osos matern, a fost considerată cheia principală pentru a prezice un rezultat favorabil în procesul nașterii vaginale ⁽¹⁾. Au fost propuse diferite metode de evaluare ale pelvisului, precum radio-pelvimetria, computer-tomograful și rezonanța magnetică, dar s-au dovedit a fi imprecise, nesigure, scumpe și cu disponibilitate redusă. Tehnologia cu ultrasunete a depășit toate aceste limitări și a permis o vizualizare corespunzătoare a structurilor pelvine.

Manualele și ghidurile de obstetrică afirmă că angajarea craniului fetal (ACF), considerată etapa cheie a mecanismului nașterii vaginale, se poate constata la termen la majoritatea nuliparelor cu feți unici în prezentație cefalică anterior de debutul travaliului ⁽²⁾. Cu toate acestea, studiile clinice au arătat o rată importantă de neangajare a craniului fetal (NACF) la termen, între 31% și 88% ⁽³⁾. O determinare precisă a acestei rate în populația generală și în cazuri individuale este importantă, deoarece NACF a fost asociată cu tulburări în travaliu și naștere prin operație cezariană ⁽⁴⁾.

Mai mulți parametri măsuraţi prin ultrasonografia transperineală, au fost studiați pentru a stabili valorile cut-off-urile pentru ACF. Dintre acești parametrii fac parte distanța craniu-perineu (DCP) (Figura 1.), distanța de progresie a craniului (DP) (Figura 2.)și unghiul de progresie (UdP) (Figura 3.). O distanță craniu-perineu (DCP) de 36mm, o distanță de progresie a craniului (DP) de 30mm și un unghi de progresie (UdP) de 116-120° au fost corelate cu ACF (stația 0) pe baza evaluărilor comparate cu examinarea vaginală digitală ⁽⁵⁾.

O informație potențial importantă poate fi obținută din determinarea situației craniului fetal la termen, deoarece unele date sugerează că un UdP<95°, la femeile nulipare care au născut în decurs de o săptămână, este asociat cu o rată ridicată de naștere prin operație cezariană, respectiv de 89% ⁽⁵⁾. Un UdP mai mare, a fost semnificativ asociat cu debutul spontan al travaliului în decursul următoarelor 7 zile.

Rolul ultrasonografiei în planificarea inducției travaliului

În prezent, un alt domeniu de mare interes este identificarea strategiilor de îmbunătățire a succesului inducției travaliului şi prognosticul acestuia. Inducția travaliului este o procedură obișnuită, în obstetrica modernă, utilizată pentru a stimula contracțiile uterine în timpul sarcinii, înainte de debutul natural al travaliului.

În primul rând, examinarea ecografică s-a dovedit a fi utilă în stabilirea indicației pentru inducția travaliului. Una din cinci sarcini sunt induse din diferite motive, în special atunci când există un motiv de îngrijorare pentru sănătatea mamei sau a fătului. Indicația pentru inducția travaliului poate influența rata de eșec. Inducția travaliului, în absența unei indicații medicale, crește riscul complicațiilor de prematuritate, incluzând dificultăți respiratorii, infecții, dificultăți de alimentație, icter neonatal, internare în unitățile de terapie intensivă neonatală precum și moarte perinatală. Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor recomandă inducția electivă a nașterii în sarcinile depășite cronologic, după 41 de săptămâni sau atunci când există o indicație medicală, cum ar fi diabetul zaharat, preeclampsie, sângerare, corioamnionită, restricție de creștere intrauterină sau ruptura prematură a membranelor. Un studiu recent indică faptul că, inducția travaliului la termen sau post-termen, reduce nașterile prin operație cezariană cu 12%, dar și riscul de deces fetal ⁽⁶⁾. S-a demonstrat că asocierea evaluărilor ecografice de lungime cervicală și a bunăstării fetale la sfârșitul celei de-a 40-a săptămâni de sarcină sau în timpul celei de-a 41-a săptămâni de gestație, poate întârzia inducția travaliului cu 7-10 zile până la apariția spontană a travaliului și nașterii în 80% din cazuri. Mai mult, s-a constatat că femeile multipare, care sunt supuse inducției travaliului fără indicație medicală, sunt predispuse la naștere prin operație cezariană ⁽⁷⁾.

În al doilea rând, rata de naștere prin operație cezariană după inducția travaliului, este de 20% pentru inducție eșuată, lipsă de progresiune a travaliului și suferință fetală. Cercetătorii au propus o varietate de factori materni și fetali pentru a anticipa inducția cu succes a travaliului. Anumite caracteristici materne (paritatea, vârsta, greutatea, înălțimea și indicele de masă corporală) și a fătului (greutatea estimată și vârsta gestațională) pot ajuta la predicția intervalului de inducție-naștere, probabilitatea de naștere vaginală în 24 de ore și probabilitatea de naștere prin operație cezariană ⁽⁸⁾. Cu toate acestea, un status favorabil al cervixului, are un impact substanțial asupra succesului potențial al oricărei inducții a travaliului, iar un cervix nefavorabil, este frecvent asociat cu o inducție prelungită, spitalizare prelungită sau inducție necorespunzătoare. Scorul Bishop (dilatația, consistența, poziția colului uterin și stația craniului fetal), deși este o evaluare foarte subiectivă, limitată și dureroasă, este încă standardul de aur pentru evaluarea prognosticului inducției travaliului ⁽⁹⁾. Mai multe studii au avut rolul să demonstreze o modalitate obiectivă de a prezice un rezultat corect al inducției travaliului, iar rezultatele unora sunt discordante. În 2010, s-a concluzionat că absența/prezența formei fosforilate a proteinei-1, care leagă factorul de creștere al insulinei (phIGFBP-1) în secrețiile cervicale, nu a influențat prognosticul inducției nașterii, cum era considerat ⁽¹⁰⁾ și nu ar trebui să fie utilizat ca screening de rutină în predicția nașterii vaginale.

Ulterior, mai mulți parametri ecografici, au fost propuși ca metodă obiectivă pentru predicția inducției travaliului. Măsurarea pre-inducţie a lungimii cervicale s-a dovedit a fi un bun predictor al gradului de maturitate cervicală și al nașterii vaginale la femeile nulipare la 41 săptămâni de gestație, cu fiecare 1mm peste 20mm crescând șansele de naștere prin operație cezariană cu aproximativ 10% ⁽¹¹⁾. Mai mult, măsurarea lungimii cervicale, are de asemenea, valoare predictivă înaltă pentru o reuşită a nașterii vaginale, după o naștere prin operație cezariană. Cu toate acestea, cel mai recent studiu, a arătat că lungimea și lățimea cervixului măsurate ecografic au o capacitate moderată de a prezice rezultatul nașterii după inducția travaliului. Iar ecografia 3D translabială nu și-a dovedit superioritatea față de scorul Bishop și ecografia transvaginală în predicția succesului inducției travaliului.

Un alt parametru ecografic, ce rămâne în dezbatere, este poziția inițială a occiputului fetal cu rezultate contradictorii. Studiile anterioare au constatat că poziția occiputului este superioară scorului Bishop în predicția rezultatului inducției. Cu toate acestea, s-a demonstrat că poziția occipitului înainte de inducția travaliului nu influenţează modul de naștere și această metodă nu ar trebui introdusă în practica clinică ⁽¹²⁾.

Totodată, a fost propusă și măsurarea unghiului cervical în evaluarea inducției travaliului, în plus, față de lungimea cervicală și poziția occipitului. Studiul a concluzionat că, pentru o lungime a canalului cervical de 10mm, un unghi posterior al colului uterin >120° și o poziție a occipitului anteror, probabilitatea de naștere vaginală în 24 de ore este de 95%, iar probabilitatea de naștere prin operație cezariană este de 2,5% ⁽¹¹⁾. Unghiul posterior al colului uterin poate oferi informații utile despre probabilitatea nașterii vaginale. Unghiul posterior al colului uterin și greutatea fetală estimată au fost cei mai buni predictori sonografici pentru succesul inducției travaliului, într-un studiu prospectiv de cohortă pe gravide cu sarcină unică, în perioada 37-42 săptămâni de gestație.

Măsurarea ecografică transperineală a distanței craniu-perineu, poate prezice rezultatul travaliului pentru parturientele ce prezintă ruptura prematură a membranelor la termen fiind utilă în estimarea prognosticulul  nașterii  vaginale după inducția travaliului. O valoare cut-off <40 mm pentru DCP, anterior de inducția travaliului a prezentat o valoare predictivă similară cu lungimea cervicală <25mm, unghiul cervical >90°, scorul Bishop> 6 și indicele de masă corporală> 30 ⁽¹³⁾. Cu toate acestea, această evaluare unică, nu poate fi la fel de valoroasă, ca atunci când este utilizată în combinație cu alte evaluări ecografice. Distanța craniul fetal-simfiză pubiană s-a dovedit a avea o sensibilitate de 88% atunci când a fost măsurată prin ecografie translabială cu rol în predicția rezultatului inducției travaliului.

În 2014, a fost propus UdP împreună cu elastografia cervicală în predicția succesului nașterii vaginale și a intervalului de inducție travaliu-naștere, dar s-a demonstrat, totuși, utilitatea redusă a acestora. De fapt, utilizarea combinată a măsurării lungimii cervicale (LC), poziției craniului fetal și DCP s-a dovedit a fi un test eficient pentru a prezice șansele de naștere vaginală în 24 de ore după inducția travaliului. Lungimea cervixului măsurată ecografic, împreună cu unghiul posterior al colului uterin, au fost propuse ca o alternativă bună la scorul Bishop în predicția inducției cu succes a travaliului. Între timp, poziția craniului fetal nu s-a dovedit predictivă și nu ar trebui evaluată.

Cel mai probabil, o abordare combinată de evaluări ecografice multiple, ar oferi o mai mare precizie în predicția prognosticului travaliului, chiar și când, se ia în considerare inducția acestuia. Astfel, s-ar permite extinderea indicațiilor pentru inducția travaliului, chiar și la solicitarea maternă. Ecografia translabială sau transperineală pare a fi o alternativă adecvată în evaluarea parametrilor anterior inducției. Totuși, sunt necesare studii ample pentru a stabili un protocol cu unul sau mai mulți parametri ecografici, precum și limitările acestor tehnici, ca indicatori ai rezultatului nașterii vaginale spontane sau induse.

Bibliografie:

1. Albrich SB, Shek K, Krahn U, Dietz HP.D, Measurement of subpubic arch angle by three-dimensional transperineal ultrasound and impact on vaginal delivery, Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Oct;46(4):496-500.
2. Maticot-Baptista, R. Ramanah, A. Collin, A. Martin, R. Maillet, D. Riethmuller, Ultrasound in the diagnosis of fetal head engagement. A preliminary French prospective study, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, octobre 2009, Volume 38, n° 6:474-480.
3. Debby A Rotmenseh S , Girtler O , Sadan O, Golan O,Glezerman M, Clinical significance of the floating head in nulliparous women in labour.J Reprod Med 2003; 48 (1):37-40.
4. Ansari A., Akhtar S. and Aamir M.: Causes and management of high fetal head in primigravidas at term. Pakistani Armed Forces Medical Journal, (1): P136-42, 2008.
5. Roni Levy, Svetlana Zaks, Alon Ben-Arie, Sharon Perlman, Zion Hagay, Edi Vaisbuch, Can the „angle of progression” as measured in pregnant women before the onset of labor predict mode of delivery?, Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):332-7.
6. Ekaterina Mishanina et al., „Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis”, April 2014, Canadian Medical Association Journal,
7. Heinberg EM, Wood RA, Chambers RB. Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? 2002. J Reprod Med. 47(5):399-403.
8. Crane JM: Factors predicting labor induction success: a critical analysis. Clin Obstet Gynecol 2006; 49: 573–584] (Peregrine E, O’Brien P, Omar R, Jauniaux E. Clinical and ultrasound parameters to predict the risk of cesarean delivery after induction of labor. Obstet Gynecol 2006; 107:227–233.9–11.
9. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24: 266–268.
10. Cheung CW, Leung TY, Sahota DS, Chan OK, Chan LW, Fung TY, Lau TK. Outcome of induction of labour using maternal characteristics, ultrasound assessment and biochemical state of the cervix. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;23(12):1406-12. Epub 2010 Mar 16.
11. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH: Pre-induction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction of the need for Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 45–48.
12. Verhoeven CJ1, Mulders LG, Oei SG, Mol BW, Does ultrasonographic foetal head position prior to induction of labour predict the outcome of delivery?, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Oct;164(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.06.002. Epub 2012 Jun 30.
13. Eggebø TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Økland I, Romundstad P, Salvesen KA. Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:387–391.