Un interviu cu mine însumi

An interview with myself

Ce este anatomia patologică?

Poate părea o întrebare simplă sau fără rost, dar mulți colegi cu pregătire medicală, nemaivorbind de pacienți, au informații trunchiate despre această ramură a medicinei. În mare, se stie că principalul nostru instrument de diagnostic este microscopul, dar cum reusim să transformăm o bucată de țesut în informație clinică, rămâne un mister.

Anatomia patologică constă dintr-o etapă pre-analitică (în care se prepară proba) in care țesuturile trec prin procese de deshidratate, rigidizate în parafină, secționare și etalare pe un mediu transparent (sticlă), unde sunt colorate chimic. Urmează apoi etapa analitica (de analiză propriu-zisă) în care lamele sunt studiate de catre un anatomopatolog în câmp luminous, folosind instrumente de magnificație (microscopul).

Este o descriere sumară a unui proces tehnologic complex care are nevoie de instrumete mecanice și electronice specializate. Dacă pentru etapa pre-analitică timpii sunt relativ standard (cumulați aceaștia durează între 24-72 h în funcție de țesutul prelucrat), etapa analitică este cu totul altă poveste, ea fiind  dependent, în primul rând, de experiența examinatorului, apoi de gradul de încărcare profesională și de alte tehnici de analiză care adauga și ele timp pentru preanalitic și analitic.

 Am făcut aceste precizări pentru că s-a creat falsa impresie, mai ales în percepția pacienților (dar și a personalului medical) că raportul de anatomie patologică reprezintă un rezultat similar analizelor de sânge, în care aparatele îți comunică niște valori care sunt comparate cu un standard. Se presupune greșit ca rezultatele finale iau, deasemenea, forma unui rezultat numeric comparativ.

Cât de diferite sunt tehnicile utilizate în anatomia patologică față de tehnicile imagistice?

Ca principiu de analiză cele două metode de diagnostic sunt foarte asemănătoare. Colegii imagisticieni realizează o analiză morfologică macroscopică, corelată anatomic unei leziuni (sau organ lezat) in vivo, noi o facem  in vitro, analizând macroscopic (de multe ori fără a putea corela anatomic) și microscopic o leziune excizată. În cazul biopsiilor mici, analiza macroscopica își pierde valoarea, iar informatiile despre localizare, formă și apartenență la un organ vor trebui furnizate  anatomopatologului de către cel care face biopsia (pentru multe localizări acesta este imagisticianul).

Aș spune că anatomia patologică este o tehnică imagistică cu rezoluție mai mare și cu specificitate superioară tuturor tehnicilor de diagnostic oncologic. Reprezentăm “standardul de aur” pentru multe dintre bolile oncologice.

Cât de exact este diagnosticul anatomopatologic?

Mai sus am spus că suntem “standardul de aur” dar, după cum știm, nu există aur 100% pur. Este valabil și pentru acuratețea diagnosticului nostru. Cu toate acestea, rata de rezulate fals pozitive și fals negative este foarte mică față de alte tehnici, fapt ce ne plasează într-o poziție cheie a procesului de diagnoză. Spun lucrul acesta nu cu emfază ci cu responsabilitate. Pentru că profesionist nu este cel care susține necondiționat superioritatea metodei, ci cel care îi cunoaște limitele. Un diagnostic anatomopatologic eronat  se va traduce într-un eșec terapeutic de etapă.

Datele statistice care dovedesc eficiența anatomopatologiei, sunt obținute în urma utilizării cu success atât a unor metode de diagnostic clinic cât și de imagistică medicală. Trebuie totuși precizat că putem analiza doar ce ni se dă să analizăm, fiind complet dependenți de calitatea și reprezentativitatea materialului biopsic ce ni se pune la dispoziție, iar acesta depinde la rândul lui de acuratețea medicului care face biopsia.

Cât de importante sunt tehnicile conexe  de diagnostic pentru anatomia patologica?

Diagnosticul anatomopatolgic a evoluat de la simpla analiză morfologică și definirea unor modele microscopice repetitive în anumite tipuri de tumori, la analiza proteinelor (prin imunohistochimie) la nivel celular și a anomaliilor moleculare sau cromozomiale prin metodele de diagnostic PCR, RTPCR și secvențiere de nouă generație (NGS).

Clasificările anatomopatologice au stat la baza tuturor ghidurilor de tratament, cu alte cuvinte au fost tratate diferit boli care arătau diferit din punct de vedere morfologic. În acest moment, clasificările anatomopatologice conțin criterii de includere în anumite categorii care nu mai sunt morfologice ci necesită demonstratrea anumitor anomalii moleculare sau genetice. Pentru astfel de entități simpla examinare microscopica nu mai este de ajuns.

În acest moment, pentru un diagnostic corect și complet în oncologie, trebuie să ai la dispoziție laboratoare integrate de patologie moleculară, care pot finaliza procesul de diagnoză într-un singur loc , maximizând utilizarea cantității reduse de țesut.

Cât de importante sunt informațiile clinice sau imagistice pentru diagnosticul anatomopatologic?

Era o glumă preferată a mentorului meu, Profesorul Petre Forescu, când vorbea cu clinicienii: “Dacă vreți un diagnostic corect pe biopsie, aduceți tot pacientul”. Avea perfectă dreptate. Detaliile clinice, localizarea, istoricul și vârsta pacientului pot schimba radical diagnosticul, în condițiile în care analiza microscopică descrie aceleași modificări. Cu alte cuvinte, diagnosticul nu se bazează doar pe analiza unei lame cu țesut și se poate ascunde într-o filă din fișa de observatie care nu a fost deschisă. Există situații în care un detaliu clinic omis poate schimba radical încadrarea, tratamentul și implicit prognosticul pacientului

Cât de importantă este comunicarea cu restul echipei de diagnostic/tratament pentru anatomopatolog?

Anatomopatologul trebuie să se bazeze pe un sistem informațional deschis și să fie conștient de greutatea cuvintelor scrise în raport. Trebuie să participe alături de restul membrilor echipei multidiciplinare în comitetele de decizie terapeutică și să se perfecționeze constant în specialitatea sa. Deasemenea, trebuie să fie la curent cu noutățile care apar în specialitățile ce utilizeză ca bază de tratament raportul său. Atitudinea lui trebuie să fie proactivă, integrativă, constructivă și nu izolaționistă.

Particip de aproape 12 ani la congresele naționale de imagistică a sânului (unul dintre domeniile mele de expertiză) și pot să spun că am învățat foarte mult de la imagisticieni iar modul cum abordez cazurile s-a modificat constant, pentru că m-am obișnuit să integrez informația imagistică în algoritmul de diagnostic.

Cum va evolua diagnosticul maladiilor oncologice?

Apariția noilor clase de medicamente, care au ca și condiție de administrare teste moleculare sau genetice predictive (așa-zisele medicamente “targetate”) și a imunoterapiei (medicametele care modulează răspunsul imun al organismului împotriva cancerului) au pus din nou presiune pe diagnosticul anatomopatologic, făcându-l mai complex și mai elaborat.

Cred că viitorul îl vor reprezenta unitățile de diagnostic integrat care au la bază un diagnostic corect morfologic și care au posibilitatea efectuării restului de testări moleculare, diagnostic sau predictive, în același timp analitic. Sper din tot sufletul că programul național de testare al pacienților oncologici să aibă la bază această strategie, pentru că este singura care va eficientiza diagnoza și resursele alocate pentru tratamentul care depinde de un diagnostic corect.

Cred în continuare ca în specialitatea noastră microscopul rămâne essential. Sunt la fel de convins, însă,că anatomopatologul modern trebuie să integreze și să coordoneze echipa de diagnostic eficientizând utilizarea materialului biopsic și asigurându-se că testele de genetică și biologie moleculară conțin suficient material tumoral pentru ca rezultatele sa contribuie eficient la diagnosticul final.