Un lipom subpectoral gigant cu creștere rapidă: raport de caz

A Giant Subpectoral Lipoma with Rapid Growth: Case Report

Abstract: Lipoamele sunt cele mai frecvente tumori benigne de origine mezenchimală, frecvent prezentate ca mase superficiale. În situații rare sunt leziuni intramusculare sau submusculare adânci și puține lipoame subpectorale au fost menționate în literatură. Raportăm un caz al unui pacient de sex masculin de 64 de ani, cu antecedente de 2 ani de masă palpabilă gigantică asimptomatică în peretele toracic anterior. O tomografie computerizată toracică a evidențiat o tumoare subpectorală solidă care măsoară aproximativ 17 cm pe axa sa majoră. S-a efectuat o excizie radicală și rezultatul histopatologic a fost în concordanță cu lipomul.

Lipoamele sunt cele mai frecvente tumori ale țesuturilor moi compuse din adipocite mature, reprezentând cel puțin 30% din tumorile mezenchimale benigne[1]. În cele mai multe cazuri, ele se prezintă subcutanate subcutanate mici (<5 cm) de țesut moale, care sunt frecvent localizate în partea superioară a spatelui, umăr, peretele toracic anterior, membre și regiunea abdominală[2]. Etiologia lor este necunoscută, dar tind să fie mai frecventă la bărbații cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani și asociată cu obezitatea[3]. În literatură au fost raportate cazuri rare de lipoame intramusculare sau submusculare, majoritatea implicând coapsa (40-50%)[1]. Tumorile adipocite profunde sunt de obicei lipoame gigantice, care sunt definite ca mase care depășesc cel puțin 10 cm într-o dimensiune sau cântăresc cel puțin 1000 g[2,4]. Raportăm un caz al unui pacient de sex masculin de 64 de ani, care a prezentat o umflătură uriașă a peretelui toracic anterior, dezvoltată pe o perioadă de 2 ani și o creștere rapidă în ultimele 3 luni, simulând o tumoră mamară.

Raport de caz
Un bărbat caucazian în vârstă de 64 de ani a fost internat în Clinica noastră de Chirurgie Generală cu plângeri de asimetrie a sânilor cauzate de o masă enormă în peretele toracic anterior, deformându-i sânul stâng. Istoricul său medical a inclus hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2 și a negat traumatismele anterioare sau tulburările ereditare. Pacientul nu a prezentat simptome precum durere, sensibilitate, modificări ale pielii sau scurgeri de mamelon. El a menționat că tumora s-a dezvoltat treptat pe o perioadă de 2 ani și s-a mărit rapid în ultimele 3 luni. După luarea consimțământului, a fost efectuat un examen fizic.
Inspecția locală și palparea a relevat o masă omogenă, moale, compresibilă, mobilă, nedureroasă, cu margini bine definite, măsurând aproximativ 15 x 10 x 5 cm. Ecografia zonei sânului a arătat o masă hipoecogenă mare, bine circumscrisă, situată sub mușchiul pectoral mare stâng. O tomografie computerizată (CT) a toracelui a evidențiat o tumoare solidă, omogenă, cu densitate de grăsime, care măsoară 17,47 cm pe axa sa majoră, situată între pectoralul mare stâng și pectoralul mic.
Trecând în revistă aspectele clinice și investigațiile imagistice, posibilele diagnostice au fost cele de lipom sau liposarcom. A fost indicată o excizie radicală și efectuată sub anestezie generală. Pacientul a fost poziționat în decubit dorsal, cu brațul stâng în abducție pentru a expune mai bine hemitoracele stâng. S-a făcut o incizie de-a lungul marginii laterale a muşchiului pectoral mare stâng, urmată de disecţie submusculară, care a scos la iveală o masă uriaşă încapsulată, moale, gălbuie. Nu a fost detectată nicio infiltrație a structurilor înconjurătoare, astfel încât tumora a fost izolată cu grijă și enucleată prin incizie.
Examenul histologic a descris o proliferare lipomatoasă bine diferenţiată compusă din adipocite mature, organizate în lobuli despărţiţi prin septuri fibro-conjunctive-vasculare subţiri. Proliferarea a apărut bine circumscrisă de o capsulă fibro-conjunctivă, cu o mică zonă de infiltrare a fibrelor musculare adiacente.
Pacientul și-a revenit fără incidente și a fost externat după 24 de ore. De asemenea, s-a prezentat la control medical la 2 luni de la intervenția chirurgicală, iar examenul clinic nu a arătat semne de recidivă.

Discuţie
Tumorile lipomatoase sunt frecvent întâlnite în practica clinică, aproximativ 2,2% din populația generală dezvoltând un lipom[5]. Sunt tumori benigne ale țesuturilor moi, de dimensiuni reduse, localizate frecvent în țesutul subcutanat superficial al toracelui, abdomenului și membrelor[6,9]. Ele prezintă o tendință mică de a invada local și sunt însoțite de o rată scăzută de recidivă locală după tratamentul chirurgical[7]. Lipoamele gigantice au fost raportate ocazional și sunt în general mase adânci, găsite între mușchi[2].
Prin urmare, prin căutarea Pubmed, am găsit doar două cazuri de lipoame subpectorale gigantice. Una dintre ele a fost prezentată de Școala de Medicină a Universității Wonkwang din Iksan – Coreea în 2014, cealaltă fiind raportată de Universitatea din Roma Tor Vergata – Italia, în 2015. Scopul principal în diagnosticarea lipoamelor gigantice ar trebui să fie excluderea malignității. [7]. Prin urmare, examenul fizic ar trebui să includă o evaluare a localizării tumorii, dimensiunii, mobilității și, de asemenea, neuropatia asociată și prezența ganglionilor limfatici regionali[7].
Caracteristicile clinice sunt doar ocazional suficiente pentru a distinge tumorile benigne ale țesuturilor moi de leziunile maligne[1]. În cazul raportat pacientul a prezentat o masă gigantică, moale, mobilă, nedureroasă, localizată în hemitoracele anterior stâng, deformând sânul stâng, fără modificări ale pielii, restricții de mișcare sau ganglioni limfatici axilari palpabili. Totuși, pacientul a menționat că tumora s-a mărit rapid în ultimele trei luni, ducând la suspiciunea unei tumori maligne, mai precis a unui sarcom de țesut moale.
Liposarcoamele reprezintă un grup eterogen de tumori mezenchimale care au un comportament biologic variabil, variind de la o masă accidentală, nedureroasă, inestetică până la tumori cu creștere rapidă, agresive și dureroase[8]. Prezentarea inițial asimptomatică și raritatea sarcoamelor conduc adesea la interpretarea lor greșită inițială ca afecțiuni benigne[1]. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății publicate în 2020, incidența clinică anuală a tumorilor benigne ale țesuturilor moi a fost estimată la 3000 de cazuri la 1 milion de populație, în timp ce incidența anuală a sarcomului de țesut moale este de aproximativ 50 de cazuri la 1 milion. populații [1,8]. Sarcoamele țesuturilor moi au o ușoară predominanță masculină și apar frecvent la nivelul extremităților (75%) și peretele trunchiului (10%) [1,7].
Din localizările menționate anterior, 60% sunt tumori adânci, cu un diametru median de 9 cm, prin urmare toate leziunile submusculare sunt susceptibile statistic de a fi sarcom [1]. Au fost efectuate investigații imagistice suplimentare pentru a exclude o patologie malignă. CT cu contrast este metoda imagistică primară cea mai utilă și disponibilă pe scară largă pentru caracterizarea componentelor de grăsime și țesut moale și, de asemenea, pentru determinarea extinderii bolii[1,8]. La tomografie lipoamele sunt prezente ca zone încapsulate cu densitate scăzută, cu o valoare CT de -50 până la -150 HU, fără ameliorare a contrastului și caracteristici similare cu cele ale grăsimii subcutanate, care pot conține câteva septări interne subțiri[4,6].
O intensitate neuniformă a semnalului sau o atenuare heterogenă în cadrul unei leziuni adipoase crește posibilitatea apariției liposarcomului [5,10]. De asemenea, un aspect imagistic comun al liposarcomului sunt zonele de necroză ischemică și calcificare. În cazul nostru, tomografia computerizată a regiunii toracice a evidențiat o tumoră mare, bine circumscrisă, subpectorală, cu densitate adipoasă, cu intensitate de semnal omogenă și fără întindere față de structurile adiacente. O biopsie este obligatorie pentru a stabili malignitatea și a evalua tipul, subtipul și gradul histologic și este recomandată în ghidurile de practică clinică pentru toate tumorile adânci > 5 cm [1].
Având în vedere caracteristicile clinice și imagistice ale leziunii, a fost indicată o biopsie excizională și efectuată sub anestezie generală. Excizia chirurgicală radicală cu capsula este obligatorie pentru a preveni recidivele locale[4]. Examenul histopatologic al țesutului indică diagnosticul[5]. Valoarea principală a gradării este capacitatea sa de a indica probabilitatea apariției metastazelor la distanță și a supraviețuirii generale, dar are o valoare mică pentru prezicerea recidivei locale, care este puternic influențată de calitatea marginilor chirurgicale [1].

În cazul nostru examenul microscopic a evidențiat o proliferare lipomatoasă compusă din celule adipoase mature, organizate în lobuli despărțiți de septuri subțiri. De asemenea, a evidențiat o zonă de infiltrare în mușchiul scheletic din jur, dar acest aspect este comun pentru lipoamele submusculare sau intramusculare și nu are semnificație clinică. Spre deosebire de lipomul benign, liposarcoamele prezintă variații substanțiale în dimensiunea celulelor, alături de atipia nucleară în celulele adipoase sau celulele fusiforme stromale. De asemenea, poate fi găsit un număr variabil de lipoblaste (de la multe la niciunul) [1]. Prognosticul este favorabil, rata de recidivă a lipoamelor fiind sub 5%[1]. Cel mai important factor de prognostic este localizarea anatomică. Lipoamele adânci au o tendință mai mare de recidivă decât leziunile superficiale, deoarece excizia lor completă este mai dificilă. În comparație cu tumorile maligne care necesită o strategie terapeutică complexă combinată cu un tratament oncologic adjuvant, excizia chirurgicală este tratamentul curativ pentru lipoame.

Concluzie

Lipomul gigant al peretelui toracic este o entitate rară, doar câteva cazuri fiind raportate în literatură. De cele mai multe ori pacienții sunt asimptomatici și solicită asistență medicală din motive cosmetice. Trebuie efectuată o evaluare radiologică amănunțită pentru a evalua dimensiunea și extensia locală a tumorii adipoase. Excizia chirurgicală este recomandată pentru îndepărtarea radicală a tumorii benigne și pentru evitarea recidivelor. Examenul histopatologic este obligatoriu pentru a exclude malignitatea.

Bibliografie

1. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer; 2020:38-4.
2. Smrity Rupa Borah Dutta, Dr. Sachender Pal Singh, Dr. Aakanksha Rathor. Giant Anterior Neck Lipoma with Mediastinal Extension: A Rare Case Report. International Journal of Scientific and Research Publications, Volume 3, Issue 8, August 2013, ISSN 2250-3153.
3. Jun Chul Shin, Bum Sik Kang, Woo Hoe Heo, Keum Ha Choi, Eun-A Kim, Jeong Hoon Song. A Giant Subpectoral Lipoma. Archives of Plastic Surgery, Vol. 41, No. 6, November 2014.
4. Sanchez MR, Golomb FM, Moy JA, et al. Giant lipoma: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1993;28:266-8.
5. Li, Y., Lv, M., Chen, L., & Wu, Y. (2011). Giant Lipoma of the Breast: A Case Report and Review of the Literature. Clinical Breast Cancer, 11(6), 420–422.
6. Groh, O., & in’t Hof, K. (2011). Giant lipoma of the male breast: case report and review of literature. European Journal of Plastic Surgery, 35(5), 407–409.
7. John R. Goldblum, Andrew L. Folpe, Sharon W. Weiss. Enzinger & Weiss’s Soft Tissue Tumors, Seventh Edition; 2020: 28-1.
8. Holub Priscila Giselle, Castro Barba Mariana, Fernandez Cintia, Galvez Tatiana, Fanelli Noelia, Tachdjian Gabriela, Oillataguerre Lorena, Bermudez Soledad, Prychodzko Cristina, Hansen Lucila, Hernández María Noel, Naso Bibiana Fernanda, Hauszpigiel Gustavo. Liposarcoma of the chest wall mimicking a breast mass in a man: a case report. Radiology Case Reports, Volume 16, Issue 11, November 2021, 3400-3405.
9. Lucas RB. Tumours of adipose tissue. In: Lucas RB, ed. Pathology of Tumors of Oral Tissue, 4th Ed. London: Churchill-Livingstone;1984: 176-9
10. Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma. Radiology 2002; 224:99-104.