Abstract:

The procedure of transobturator tape placement is now considered the ”gold-standard” in the treatment of urinary incontinence. Transperineal ultrasound evaluation allows imaging of the mesh implants or slings, with the ability to assess their behaviour in static and dynamic circumstances, recognising factors that may be associated with the success or failure of the surgery. The three most important factors to assess are the deformability and the localisation of the mesh implant, as well as the movement of the urethra with the sling.

Incontinența urinară (IU) afectează între 10-45% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 80 de ani în funcție de definiția utilizată, și a fost estimată la 300 milioane de femei în 2018, număr care poate fi subestimat din cauza naturii intime a acestei afecțiuni.

Prevalența IU crește odată cu vârsta, atinge un vârf în jurul vârstei medii (prevalență 30-40%) și de 30-50% la vârsta înaintată [1]. Etiologia IUE este multifactorială și în cele mai multe cazuri mecanismele coexistă. Cele mai frecvente mecanisme implicate sunt hipermobilitatea uretrei și a colului vezical, și slăbirea musculaturii și a sistemului ligamentar al planșeului pelvin. [2]

Conform Societății Internaționale de Continență, incontinența urinară de efort este cel mai frecvent tip de IU, însă multe dintre paciente reclamă și asocierea urgenței micționale, aceste două entități coexistând sub forma incontinenței urinare mixte (IUM). Tratamentul de primă intenție trebuie să fie cel de recuperare a musculaturii planșeului pelvin, reprezentat fie de exercițiile fizice specifice, fie prin electrostimularea vaginală, și plasează chirurgia ca opțiune terapeutică de linia a II-a, atunci când tratamentul conservator nu a îmbunătățit simptomele sau pacienta nu este dispusă sau nu poate continua tratamentul de reabilitare. [3]

Procedeul de plasare a bandeletei vaginale suburetrale transobturatorii (transobturator tape – TOT, sling suburetral transobturator) reprezintă un pilon în cura chirurgicală a incontinenței urinare de efort. Inițial recomandat doar pacientelor cu incontinență urinară de efort recurentă, practicarea acestui procedeu a condus la o schimbare de paradigmă în gestionarea incontinenței urinare de efort în ultimul deceniu.

Incontinența urinară de efort se tratează chirurgical cu un procent al rezultatelor favorabile postoperatorii între 80-90%. [4] Incontinența urinară mixtă, poate fi abordată la rândul ei prin aceeași tehnică, însă rezultatele sunt diferite, în funcție de implicarea componentei de urgență micțională. [5]

Prof. Ulmsten și Petros au gândit și proiectat modelul acestei bandelete, precum și tehnica operatorie, de plasare a acesteia la nivelul treimii medii a uretrei, având scopul de a întări ligamentele pubouretrale degradate. [6]

Interacțiunea dintre uretră și meșa de polipropilenă este un factor determinant și esențial în evaluarea rezultatelor postintervenție chirurgicală. Această evaluare postoperatorie este una funcțională, dinamică, ce urmărește aprecierea comportamentului in vivo al meșei față de țesuturi și viceversa, putând ajuta la îmbunătățirea înțelegerii mecanismului de acțiune al sling-ului în cazul unui eventual eșec chirurgical. Factorii de risc pentru o evoluție postoperatorie nefavorabilă includ vârsta înaintată, obezitatea, tusea recurentă și deficitul de colagen. [7]

Studiile efectuate în ultimii ani [8] [9] au îmbunătățit urmărirea postoperatorie a fiecărui caz, atât din punct de vedere clinic, cât și paraclinic imagistic. Aceste studii au pus accent pe utilizarea ultrasonografiei transperineale 2D,  ca instrument în aprecierea poziționării corecte a bandeletei, a tensiunii și a deformabilității acesteia.

Totodată, ultrasonografia transperineală reprezintă un instrument excelent în ceea ce privește aprecierea mișcărilor concordante între uretră și meșă în perioada postoperatorie, la cazurile rezolvate chirurgical, precum și la cele la care nu s-a atins acest deziderat.

În ciuda accesibilității acestei modalități de evaluare (fiind o procedură de diagnosticare simplă, promptă, reproductibilă, dinamică și ieftină), există insuficiente date în literatura de specialitate, în ceea ce privește această interacțiune.

Examinarea ultrasonografică se efectuează în poziție ginecologică, cu vezica urinară în repleție confortabilă, inițial în repaus, apoi solicitând pacientei efectuarea manevrei Valsalva,  utilizând sonda convexă plasată transperineal longitudinal (Fig.1) și apoi transversal (Fig.2), după depărtarea labiilor, fără a exercita presiune asupra țesuturilor, pentru a nu distorsiona imaginile obținute. [8] [10]

Evaluare statică. Sonda este poziționată la nivelul zonei introitului vaginal care cuprinde și orificiul uretral extern, în axul longitudinal, aliniat la planul sagital al pacientei, structurile identificate în planul mid-sagital fiind vezica urinară, uretra, simfiza pubiană și vaginul. Bandeleta vaginală din polipropilenă este identificată ca o structură hiperecogenă situată suburetral.

Figură 3 Structurile identificate în planul mid-sagital, cu poziționarea longitudinală a sondei ultrasonografice.  Legendă: VU, vezică urinară

Poziția bandeletei în repaus (Fig 4) raportată la lumenul uretrei a fost determinată prin împărțirea imaginară a uretrei pe toata lungimea sa, de la vezica urinară la meatul uretral, în trei segmente egale: uretra proximală, medie și distală. Poziția bandeletei se raportează la segmentul uretral supraiacent.

Figură 4 Poziția bandeletei în repaus. Legendă: VU, vezică urinară

Evaluarea funcțională în dinamică se realizează tot prin ecografie transperineală, cu obținerea de imagini cine-loop. Prin această tehnică, uretra poate fi vizualizată în întregime, de la joncțiunea uretro-vezicală până la meatul uretral extern (Fig 5), incluzând interacțiunea cu bandeleta vaginală care poate fi identificată și delimitată în mod clar.

Figură 5 Vizualizarea uretrei în întregime, de la joncțiunea uretrovezicală până la meatul uretral extern. Legendă: VU, vezică urinară

Comportamentul dinamic funcțional in vivo al meșei se evaluează urmărind 3 parametri [11]:

I. Deformabilitatea – se urmărește modificarea formei între starea de repaus și manevra Valsalva maximă.

 În urma constatărilor ecografice, a fost întocmită clasificarea modificărilor de deformabilitate a slingului, fiind definite 3 tipuri de modificări:

1. Meșa se vizualizează în stare de repaus, de-a lungul lățimii sale, aplatizată sau discret curbată, paralelă cu lumenul uretrei și își modifică aspectul în forma literei C la Valsalva maximă.
2. Meșa se vizualizează în stare de repaus, de-a lungul lățimii sale, aplatizată sau discret curbată și nu își modifică forma la Valsalva maximă.
3. Meșa este intens curbată, în forma literei C atât în stare de repaus, cât și în timpul manevrei Valsalva.

II. Localizarea slingului – în dinamică, similar poziției de repaus, uretra se măsoară pe toată lungimea sa. În cursul manevrei Valsalva, se constată faptul că uretra nu este un conduct rectiliniu, ea fiind formată din segmente succesive care formează un unghi (Fig 6). Segmentele se măsoară între zonele angulare, iar însumate determină lungimea totală a uretrei. Poziția bandeletei la Valsalva maximă raportată la lumenul uretral (Fig 7), a fost determinată de asemenea prin divizarea imaginară a uretrei în trei segmente egale:  proximal, mediu și distal, bandeleta fiind descrisă ca localizare în funcție de raportul cu uretra. Dacă bandeleta este identificată în dinamică, în două segmente ale uretrei, proximal și mediu, respectiv distal și mediu, se va specifica segmentul uretral supraiacent sub care se află cea mai mare parte a acesteia.

Figură 6 Segmentele succesive ale uretrei, care formează un unghi unul cu celălalt. Legendă: VU, vezică urinară

Figură 7 Poziția bandeletei în cadrul manevrei Valsalva maximă, raportată la lumenul uretral. Legendă: U, uretră; VU, vezică urinară; SP, simfiza pubiană

• Concordanța mișcării uretrale cu slingul. Localizarea bandeletei în raport cu uretra în repaus (Fig 8) a fost comparată cu cea identificată la Valsalva maximă (Fig 9).

1. Dacă poziția slingului în dinamică este identică cu cea în stare de repaus, se consideră că uretra se mișcă în concordanță cu meșa.
2. Dacă poziția slingului la Valsalva maximă este diferită de cea în stare de repaus, se consideră că mișcarea uretrei în raport cu meșa este discordantă.

Figură 8 Poziția bandeletei în raport cu uretra în repaus. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

Figură 9 Poziția bandeletei în raport cu uretra în timpul manevrei Valsalva. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

În ciuda popularității acestei tehnici chirurgicale de corecție a incontinenței urinare de efort, mecanismul de acțiune al slingului suburetral nu este încă suficient și complet înțeles. Grație poziției sale la nivelul treimii medii a uretrei, prin acest procedeu chirurgical se obține continența urinară, întrucât bandeleta acționează ca un punct de sprijin care permite înclinarea dinamică – fenomen de “kinking” uretral, și închiderea acesteia în cazul creșterii presiunii intrauretrale la efort.

Teoretic, modificările dinamice ale interacțiunii uretrei cu bandeleta și viceversa,  în perioadele de efort brusc, intens și susținut, par a fi un factor esențial în asigurarea unor rezultate postoperatorii de succes.

Cel mai important parametru ecografic în aprecierea calitativă a rezultatelor postoperatorii este reprezentat de concordanța mișcării uretrale cu bandeleta, urmată de poziția miduretrală a slingului și deformabilitatea acestuia. [12]

Rezultatele nefavorabile postoperatorii pot fi generate de o serie de factori, care acționează izolat sau în asociere, principalii fiind:

• calitatea și textura meșei (fixare neadecvată la țesutul conjunctiv sub și periuretral)
• tensiunea scăzută sau crescută aplicată meșei
• poziția necorespunzătoare (fie per primam, fie prin migrarea acesteia către colul vezical sau distal)

În ciuda poziției corecte și a cicatrizării postoperatorii adecvate, tensiunea scăzută a meșei permite deplasarea sa independentă de uretră și de țesutul periuretral, uneori distal, în timpul manevrei Valsalva. O astfel de situație se explică prin absența efectului de compresiune asupra uretrei, la efort, aspect apreciat ecografic printr-o distanță mai mare de 5 mm între meșă și uretră (normalul acceptat fiind de 3-5 mm) și de forma plată sau discret curbată în repaus și dinamică.

Tensiunea crescută aplicata meșei intraoperator sau dezvoltată postoperator prin retracția ei, poate determina unele complicații postoperatorii precum: vezica hiperactivă (de novo postoperator), disfuncții de golire a vezicii urinare cu retenție urinară consecutivă. Ecografic, această complicație este diagnosticată prin constatarea bandeletei în forma literei C la manevra Valsalva.

Poziția necorespunzătoare a bandeletei, fie per primam, fie prin migrarea ei, poate determina persistența sau recidiva incontinenței urinare și dificultăți de golire a vezicii urinare. Ecografic, bandeleta este identificată la nivelul altui segment uretral decât cel mediu, uneori pe colul vezical sau chiar migrată intravezical.

Este deosebit de important să se evalueze poziția bandeletei în primele zile postoperator. Fiind o tehnică imagistică accesibilă, cu o curbă de învățare redusă, aproape întotdeauna este posibil să se identifice imediat postoperator o complicație influențată de poziție sau tensiune, cu scop remedial. Teoretic, între prima și a șaptea zi postoperatorie este posibilă realizarea corecțiilor necesare și, în majoritatea cazurilor, este posibilă menținerea meșei. Practic, reintervenția de corectare a poziției și tensiunii este realizabila fără dificultate și cu risc lezional minim, în primele 24 de ore.

Identificarea unui eșec al poziției slingului într-o etapă ulterioară (perioada complicațiilor tardive) are ca soluție îndepărtarea implantului sintetic, cu necesitatea reintroducerii unei noi meșe.

Caz clinic 1

Pacientă în vârstă de 60 de ani, supraponderală, IMC – 27, cu IUE de aproximativ 5 ani.

Intraoperator, în etapa abordului transobturator stâng, sângerarea a fost importantă.

Pacienta fost evaluată ecografic la 24 de ore postoperator.

În imaginea următoare (Fig 10) se poate vizualiza bandeleta corect poziționată, care nu exercită tensiune excesivă pe lumenul uretrei, precum și întreg traseul implantului sintetic, fără a se putea identifica un hematom la nivel obturator.

Figură 10 Poziționarea corectă a bandeletei, vizualizată la 24 de ore postoperator. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

Caz clinic 2

Pacientă în vârstă de 50 de ani, aflată în perioada perimenopauzală, normponderală, operată în urmă cu 6 ani (TOT). Follow-upul postoperator s-a efectuat la 2 săptămâni și la 2 luni, la 6 luni, apoi anual, cu continență urinară asigurată.

Pacienta a dezvoltat lent progresiv, după primele 5-6 luni postoperator, dificultăți de golire a vezicii urinare și jet urinar slab, în condiții de repleție excesivă a vezicii urinare.

Ultrasonografic s-a constatat în secțiune sagitală, static (Fig 11) și în dinamică (Fig 12), o poziție corectă a bandeletei vaginale, cu formă plată în repaus și a literei C în dinamică, cu mișcări sincrone ale uretrei cu meșa.

În secțiune coronală s-a identificat interfața meșei cu uretra, cu o grosime de aproximativ 2-3 mm, cu modificarea aspectului endoluminal uretral, acesta devenind aplatizat. O posibilă explicație ar fi un proces de cicatrizare hipertrofic în jurul meșei sau retracția acesteia.

Figură 11 Identificarea ultrasonografică a meșei, secțiune coronală, în repaus. Legendă: M, meșă; U, uretră; VU, vezică urinară

Figură 12 Identificarea ultrasonografică a meșei, secțiune coronală, în timpul efectuării manevrei Valsalva. Legendă: M, meșă; U, uretră; VU, vezică urinară

Caz clinic 3

Pacientă în vârstă de 78 de ani, operată în urmă cu 7 ani (TOT),  cunoscută cu tuse cronică (BPOC cu frecvente perioade de acutizare).

Ultrasonografic, în secțiune sagitală, în repaus și dinamică (Fig 13), se constată migrarea meșei spre uretra distală (însă nu în totalitate), forma literei C, cu mișcări concordante între meșă și uretră.

Funcțional, sunt raportate rezultate foarte bune în ceea ce privește continența, întărind datele teoretice conform cărora cel mai important factor este această concordanța a mișcărilor uretră-meșă.

Figură 13 Ultrasonografic, în secțiune sagitală, în timpul manevrei Valsalva, se constată migrarea meșei spre uretra distală, cu vezica urinară în semirepleție. Legendă: M, meșă; U, uretră; V, vagin; VU, vezică urinară

Caz clinic 4

Pacientă în vârstă de 62 ani, obeză, operată în urmă cu 2 ani, și care a continuat să presteze muncă fizică solicitantă și în perioada postoperatorie.

Funcțional, continența urinară este asigurată.

Ultrasonografic se constată aspecte normale (Fig 12), în ciuda recomandărilor generale în ceea ce privește efortul fizic.

Figură 14 Aspect ultrasonografic normal al poziției bandeletei. Legendă: M, meșă; VU, vezică urinară

În concluzie, ecografia transperineală efectuată imediat postoperator reprezintă un instrument excelent prin care se poate aprecia poziția corectă și tensiunea meșei, și alte complicații postoperatorii, precum hematomul de parți moi. Este recomandat să fie utilizată și în perioada de urmărire postintervențională, când poate fi identificată cauza sau explicat mecanismul fiziopatologic în cazul unei evoluții nefavorabile (migrarea, retracția sau extruzia  meșei, cicatrizarea hipertrofică.

Bibliography