Utilitatea ultrasonografiei în evaluarea proceselor focale mamare

The usefulness of ultrasonography in the assessment of breast focal processes

Practica ultrasonografiei mamare este atributul medicului cu atestat în ultrasonografia generală, conform curriculei de pregătire, dar sub influența majoră a experienței clinice, în cadrul unui număr mare de specialități care examinează sânul, a patologiei mamare examinate, a echipamentului utilizat și nu în ultimul rând, a tehnicii ultrasonografice folosite.

Țintit, pacienta, în mod obișnuit, se adresează medicului oncolog, endocrinolog sau  ginecolog, dar nu puține sunt situațiile când medicul de familie, internist, radiolog și din alte specialități cu atestat în ultrasonografia generală se pot confrunta cu solicitarea sau oportunitatea examinării ultrasonografice a glandei mamare. Astfel, pacientele femei și mai rar (dar de cele mai multe ori în situații severe) pacienții bărbați se adresează medicilor din diverse specialități semnalând:

• Durere la nivelul glandei mamare, difuză sau localizată;
• Mărirea de volum a unui sân;
• Constatarea unei secreții mamelonare;
• Autopalparea unui nodul mamar, dureros sau nu;
• Antecedente de cancer mamar în familie;
• Control ecografic după un traumatism mamar recent sau îndepărtat;
• Control ecografic, fără simptomatologie, în perioada menopauzei;
• Control ecografic general – preventiv – de obicei solicitat la nivel cervical, mamar și abdominal.

Integrând astfel ultrasonografia examenului clinic, după prima motivație a examenului adusă de pacient sau de un bilet de trimitere, fiecare medic practician al ultrasonografiei mamare este dator să răspundă la câteva întrebări:

1. Se constată modificări difuze sau focale la nivelul glandelor mamare?
2. Se identifică un nodul circumscris, chistic sau solid?
3. Nodulul solid are caractere sugestive pentru benignitate sau malignitate – cel mai frecvent în ultrasonografia convențională-ductală și Doppler și mai recent în elastografie?
4. Se identifică adenopatii axilare? Cu caractere de benignitate sau malignitate – tip nodul santinelă? – prin ecografie conventional-ductală, Doppler, elastografie.
5. În toate cazurile în care se constată procese focale solide, cu deosebire a celor susceptibile de malignitate, se extinde examenul ecografic la nivel hepatic și (recomandabil) la nivelul întregului abdomen.
6. Dacă sunt leziuni cert maligne se examinează obligatoriu și cavitățile pleurale prin examinare transtoracică.
7. Eventuale recomandări pentru alte examinări imagistice – ecografie-second opinion, elastografie cu echipament performant, radiografie toracică, CT/RMN. În privința mamografiei, recomandăm ca indicația să fie stabilită de către oncolog, endocrinolog sau imagist.
8. Recomandări pentru consulturi de specialitate (directe – oncologie, endocrionologie, ginecologie, chirurgie sau conexe – neurologie, pneumologie, recuperare) și specialitatea către care se referă pacientul.

De la bun început tehnica de examinare abordată trebuie să fie tehnica ductală, corelată cu structura anatomică a glandei mamare. Aceasta și-a dovedit superioritatea față de tehnica convențional clasică, întrucât poate identifica elementele patologice în raport cu structurile anatomice de origine (ducte, lobuli, unități terminale ducto-lobulare), poate identifica modalitățile de diseminare ductală la nivelul lobului (un al doilea nodul) elemente patologice identificate cu ultimele generații de echipamente, la dimensiuni foarte mici, milimetrice sau chiar în stadii in situ.

Indiferent de simptomul indicat de pacient, examenul se desfășoară sistematic la nivelul întregii glande bilateral și la nivelul regiunilor axilare bilateral, pentru a constata sau exclude și eventuale procese focale asimptomatice.

Odată constatat un proces focal se cercetează criteriile care definesc și deosebesc structura lichidiană de cea solidă și apoi criteriile comparative sugestive pentru benignitate sau malignitate, pornind de la criteriile Stavros (2002) completate de atributele ecografiei ductale introduse de Teboul și Amy din 2003 și completate apoi de criteriile elastografice Ueno. Același studiu comparativ benign/malign se practică pentru adenopatiile axilare constatate.

Semiologia ecografică bidimensională a tumorilor cuprinde următoarele elemente descrise de rezultatul ecografic: forma, orientarea axială, conturul, delimitarea, chenarul ecogen peritumoral, umbra marginală, efectul acustic retrotumoral, ecogenitatea, ecostructura, calcificările, aspectele vasculare tumorale – Doppler, distorsiunea arhitecturală, aspectul ecografic al țesuturilor peritumorale, ligamentele  Cooper, ecogenitatea țesutului adipos, modificările tegumentare, alterările ductale, dilatările venoase sau limfatice.

Se menționează și rezultatul unor teste dinamice efectuate în momentul examinării: mobilitatea leziunii, compresibilitatea tumorii, iar în corelație cu acest ultim parametru se efectuează examenul elastografic.

Majoritatea tumorilor benigne, și în special fibroadenoamele, prezintă criterii ecografice tipice, care permit diferențierea acestora de neoplasme.  Cancerul mamar poate îmbrăca numeroase aspecte ecografice, cuprinzând mai multe elemente semiologice ecografice sugestive.  Deși aproximativ 5% dintre carcinoamele mamare, au aspect ecografic atipic, pseudobenign, cu cât la nivelul unei leziuni se asociază mai multe dintre semnele ecografice predictive de malignitate prezentate, cu atât diagnosticul de tumoră malignă poate fi stabilit cu probabilitate mai mare.

Extensia examenului ecografic la nivelul abdomenului încheie de obicei examenul mamar într-un cabinet de consultații clinice.

Este de precizat, în cele din urmă, că este corect și deontologic ca pacientul să fie trimis și la alte consulturi (la medici din specialități conexe), nefiind recomandabilă decizia singulară a primului examinator.

Capcane, erori, dificultăţi şi limite în practica ultrasonografiei mamare

Pornind de la primele indicaţii ale tehnicilor ecografice convenţionale iniţial, binecunoscute, ca examen de primă intenţie pentru femeile în vârstă de până la 30-40 ani, în cazul sânului mic, dens, glandular, ginecomastiilor,  mastodiniilor, inflamaţiilor, traumatismelor, în perioadele de sarcină şi alăptare, în urmărirea postoperatorie pentru recidive, complicaţii – diverse colecţii, în evaluarea protezelor mamare sau a nodulilor depistaţi clinic, cu dirijarea puncţiilor mamare – ecoghidare pentru prelevare citologică, pe măsura evoluţiilor metodologice şi tehnice, ultrasonografia mamară a devenit o tehnică redutabilă de diagnostic. Achiziţiile tehnice din ce în ce mai performante au permis, pe de o parte diversificarea paletei patologice investigate, iar pe de altă parte devansarea precoce a momentului diagnosticului şi detectarea în limite milimetrice, nebănuite cu ani in urmă, a cancerelor mamare sau a cancerelor in situ.

Apariţia sondelor multifrecvenţă, cu bandă largă, cu dimensiuni mai mari adaptate examinării în câmpuri largi a regiunilor mamare, utilizarea pernei cu apă pentru sporirea acurateţei vizualizării leziunilor mici, superficiale, retromamelonare şi progresiv, evoluţia modulelor Doppler, 3D, a sonoelastografiei calitative si cantitative, au constituit tot atâtea momente de performanţă, de răscruce, cu antrenarea continuă a unor noi limite, capcane şi erori.

Dincolo de erorile tehnice primare (nerespectarea unui protocol sistematic de investigare, neadecvarea frecvenţei şi dimensiunilor sondelor de examinare, nerespectarea paşilor şi timpilor de examinare) primele limite şi erori s-au dovedit a fi: omiterea depistării unor procese focale, caracterizarea lor incompletă, dificultăţi majore în diagnosticul diferenţial pentru leziuni ulterior benigne sau maligne, cu un aspect iniţial ecografic identic.

Cele mai revoluţionare şi spectaculoase momente în examinarea ultrasonografică a sânului au fost aduse de ultrasonografia ductală (ED) sau radiară, în contrast cu cea convenţională. Tehnicile imagistice de examinare a sânului nu permiteau o analiză anatomică precisă a glandei mamare, cu  studierea  tegumenului, a ţesutului gras, a ţesutului conjunctiv, a corpului glandei mamare “corpus mammae”, a planurilor musculare profunde. Examinarea radială este realizată dupǎ modelul orar, în jurul mamelonului,  pentru scanări succesive ale fiecărui lob, aceștia fiind aranjaţi armonios, în corolă, în jurul mamelonului (ca imaginea petalelor unei margarete) .

Capcanele examinării sunt în fapt neidentificarea structurilor anatomice constitutive – ducto-epiteliale, lobulare, a ligamentelor Cooper, punctul de intersecţie a axelor ligamentului Cooper şi ductelor care delimitează unitatea terminalǎ ducto-lobularǎ (UTDL), unde va debuta leziunea oncologică. ED a devenit cea mai eficientă tehnică de investigare a cancerului în cazul femeilor cu vârsta sub 50 de ani, la care radiologii nu reuşesc adesea să analizeze patologii ale sânului ascunse de marea densitate a ţesutului conjunctiv înconjurător. La aceste paciente terapia substitutivă cu hormoni tinde să mărească densitatea mamografică a sânului şi poate cauza dificultăţi la citirea mamografiilor, pe când structurile ducto-lobulare intralobare sunt bine observate şi analizabile cu ED (deoarece aspectul lor ecografic este exagerat de hormonoterapie).

ED este singura metodă care permite diagnosticarea a patru afecţiuni benigne ale sânului care în mod normal nu sunt diagnosticate mamografic sau prin ecografie convenţională: ectaziile ductale, papilomatozele, adenosclerozele şi mai ales hiperplaziile, considerate ca transformări histologice ce preced formarea fibroadenoamelor, chistelor şi a cancerelor.

Principalele limite şi erori în interpretarea imaginilor pornesc de la dezideratul oricărui examen ultrasonografic mamar, respectiv diferenţierea între o leziune benignă si o leziune malignă. Criteriile ecografice de diferenţiere au folosit de-a lungul timpului elemente de semiologie ecografică descrise şi cuantificate în viziunea mai multor autori: Kobayashi (1979 și 1989) pentru margini, formă, contur, ecogenitate, ecouri interne, efect acustic retrotumoral, pentru diferenţierea leziunilor centimetrice, Zonderland care constată sensibilităţi relativ mici (cuprinse intre 38 si 85 %) ale diverselor semne ecografice, considerate in mod singular, izolat. Stavros, în două grupe de studiu, în 1995 si 2002, a considerat toate semnele ecografice descriptive pentru un proces focal și a obţinut scoruri mici pentru parametrii descriptivi lezionali  consideraţi individual şi scoruri de sensibilitate de 98 si 99%, când a considerat parametrii combinaţi.

Limite notabile generatoare de erori în diagnosticul diferenţial sunt descrise de diverşi autori în cazul calcificărilor, unor leziuni considerate tipic benigne, al căror conţinut nu poate fi însă diferenţiat de carcinoamele tubulare, mucinoase, medulare, a căror diferenţiere poate fi efectuată exclusiv prin puncţie, precum şi diferenţierea chistelor simple şi a celor complexe. Intrucât patologiile se dezvoltă progresiv de-a lungul structurilor ducto-lobulare, leziunile ar trebui observate în diferite stadii de evoluţie.

Alte limite şi erori în caracterizarea proceselor benigne sunt prezente în cadrul hiperplaziilor – structuri dilatate, cu conţinut celular, care nu sunt radiovizibile, displaziile fibro-chistice – dilataţii focale frecvent associate cu prezenţa unor papiloame neidentificate, fibroadenoame, dificil de identificat ca leziuni solide dezvoltate în lobuli.

În privinţa leziunilor maligne sunt adesea erori în identificarea unei a doua leziuni solidă sau chistică, în acelasi lob sau a mai multor leziuni, a carcinoamelor cu extensie intra-ductală, sau a cancerelor difuze. Malignităţi milimetrice pot fi adesea omise în neidentificarea ductului afectat, de-a lungul căruia trebuie cautate sau a unor semne indirecte centimetrice.

Alte erori pot apărea în momentul neutilizării sonoelastografiei atât calitative, cât şi cantitative pentru leziuni cu aspecte ecografice aproape similare.

În general, problemele majore care stau la baza tuturor erorilor şi limitelor de diagnostic apar în prezenţa unei variabilităţi foarte mari inter-obervatori în descrierea şi caracterizarea leziunilor.

O altă limită importantă este şi aceea că diagnosticul trebuie identificat, în timp real, în momentele examinarii şi nu exclusiv prin achiziţii şi prelucrări de imagini, precum în alte tehnici imagistice.

Referințe:

1. Madjar H – The practice of breast ultrasound : techniques, findings, differential diagnosis – Thieme, Thieme, Stuttgart – New York, 2000.
2. Durante E. et al.: Malignant diagnostic criteria, in Syllabus of the Euroson School course, Breast ultrasound, Craiova, 2004, p. 74-76.
3. Teboul M. Practical Ductal Echography (D.E.) Editorial Medgen S.A. Madrid Early 2004.
4. Stavros AT. US of solid breast nodule: distinguishing benign from malignant. American Institute of Ultrasound in Medicine Breast Course: Current Concepts and Future Directions. Nashville TN, March 10, 2002.
5. Zonderland HM, Hermans J, Coerkamp EG. Ultrasound variables and their prognostic value in a population of 1103 patients with 272 breast cancers. Eur Radiol 2000; 10(10): 1562-1568.
6. 6. Dolfin G, Ettore G, Amoros Oliveros FJ, Amy D, Bourgeois JM, Distratis V, Dolfin AM, Drinkovic I, Durante E, Ferrante M, Fuster Palacio C, Indelicato S, Leonardi M, Scaramuzza PF, Strano E, Szopinski K, Teboul M. Recomendaciones para un correcto uso del metodo ultrasonográfico en el diagnostico senológico. Medicina General 2002; 44: 361-368.