Utilizarea copolimerilor sintetici biocompatibili în tratamentul minim-invaziv al refluxului vezico-ureteral simptomatic: Prezentare de caz

The use of biocompatible synthetic polymers for the minimally invasive treatment of symptomatic vesico-ureteral reflux: Case presentation

Abstract: Vesico-ureteral reflux affects 1 – 2% of the pediatric population, patients harboring the risk of developing reccurent urinary tract infections and end-stage renal failure. Minimally invasive endoscopic treatment, comprised of submucosal injection of synthetic biocompatible copolymers offers high reflux-free rates, with minimal perioperative complications. Hereby, we present the case of a 11 years old female patient with unilateral vesico-ureteral reflux, who was treated in our department with Vantris submucosal expander injection, with good results at the 4 years follow-up.

Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezintă refluarea retrogradă a urinei dinspre vezica urinară spre ureter și sistemul colector pielocaliceal (1). Cauzele care stau la baza acestei patologii pot varia de la integritatea funcțională a ureterului, la dinamica contractilității detrusoriene și până la malformații anatomice ale joncțiunii uretero-vezicale. RVU afectează 1-2% din populația pediatrică, pacientele de sex feminin fiind de 5 – 6 ori mai frecvent afectate (2). Dintre acestea, 30 – 40% din cazuri dezvoltă infecții de tract urinar febrile, în vreme ce 10 – 25% dintre pacienți prezintă leziuni renale cu potențial de afectare a funcției excretorii (3).
În funcție de amploarea refluxului și afectarea sistemului pielocaliceal, respectiv a parenchimului renal, RVU prezintă 5 grade de severitate, unde gradul 1 este definit drept refluxul limitat la nivelul ureterului, iar gradul 5 este acordat cazurilor în care refluxul vezico-ureteral determină dilatare severă a întregului sistem colector, asociind un ureter cu traiect tortuos și ștergerea impresiunilor papilare (4).
În ceea ce privește managementul acestei patologii, atitudinea conservatoare sau chirurgicală este ghidată de gradul refluxului și simptomatologia sau complicațiile asociate. În vreme ce RVU de grad I – III prezintă prognostic favorabil în ceea ce privește rezoluția spontană odată cu înaintarea în vârstă, gradele IV – V necesită tratament activ prin antibioprofilaxie continuă și tratament chirurgical endoscopic sau deschis, în funcție de mecanismul fiziopatologic subiacent (5).

Prezentare de caz
Descriem cazul unei paciente în vârstă de 11 ani care a fost adresată Compartimentului de Urologie Pediatrică a Spitalului Clinic Municipal Cluj-Napoca pentru infecții de tract urinar recidivante începând cu vârsta de 3 ani. A fost diagnosticată în alt serviciu medical cu reflux vezico-ureteral drept de gradul III, pacienta beneficiind la vârsta de 5 ani și 6 luni de injectare subtrigonală antireflux. Ulterior a prezentat multiple episoade de pielonefrită acută, cu evidențierea unei recidive a refluxului vezico-ureteral drept. La momentul prezentării în serviciul nostru se afla sub antibioprofilaxie continuă cu Nitrofurantoin.
Ecografia renală a evidențiat rinichiul drept ca fiind modificat scleroatrofic, măsurând 56 mm în axul cranio-caudal, cu indice parenchimatos diminuat (8 mm) și ștergerea diferențierii cortico-medulare, fără a se decela ectazia sistemului pielocaliceal. Unitatea renală contralaterală a prezentat hipertrofie compensatorie (axul lung măsurând 119 mm), cu indice parenchimatos de 20 mm, fără hidronefroză. S-au identificat criterii ecografice de tulburări de tranzit intestinal și disfuncție micțională (vezică urinară cu perete îngroșat difuz, rect cu diametru crescut în segmentul retrovezical). Ulterior, la reluarea anamnezei, am identificat tendința de a amana mersul la toaleta pentru a urina pana în ultimul moment. Toate aceste aspecte au relevanta pentru atitudinea terapeutică pe termen lung, constituind probabil cauza recidivei refluxului vezico-urinar dupa prima injectare.
Bilanțul imagistic a fost completat cu scintigrafie renală cu acid dimercaptosuccinic (99mTc-DMSA), aceasta obiectivând parenchim renal drept accentuat hipofuncțional, cu multiple cicatrici; funcția renală diferențială fiind în raport de 91% în favoarea rinichiului stâng versus 9% pentru rinichiul drept.
Cistografia micțională retrogradă a evidențiat reflux vezico-ureteral drept activ și duplicitate pielocaliceală dreaptă incompletă (Figura 1).
Uretro-cistoscopia retrogradă a relevat ambele meate ureterale ca fiind ortotopice, cel stâng de aspect și conformație normală, iar cel drept de aspect beant, cu deschidere largă sub jetul de lichid de lavaj (Figura 2).
Am discutat cu părinții pacientei opțiunile terapeutice, aceștia optând în favoarea atitudinii conservatorii în ce privește rinichiul afectat (acesta aflandu-se la limita indicației de nefrectomie). Având în vedere multiplele episoade de pielonefrită acută din antecedente se decide tratamentul chirurgical al refluxului vezico-ureteral drept. În consecință, se intervine chirurgical prin abord endoscopic, sub anestezie generală și se practică injectarea subureterală dreaptă antireflux, utilizând 1 mL de amestec de copolimeri sintetici biocompatibili VantrisTM (Promedon GmbH International, Kolbermoor, Germania) (Figurile 3, 4).
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu suprimarea cateterului uretro-vezical la 12 ore de la intervenție și externare în prima zi postprocedurală. Am instituit terapie de reabilitare funcțională vezicală, cu micțiuni la ore fixe și terapie de ameliorare a tranzituluio intestinal.
Cistografia micțională retrogradă de control efectuată la 4 ani de la intervenție relevă absența RVU (Figura 5), pacienta menținându-se asimptomatică, fără episoade de infecții de tract urinar febrile.

Discuții
Refluxul vezico-ureteral reprezintă una din cele mai frecvente afecțiuni urologice pediatrice, având potențialul de a impacta negativ pe termen lung funcția renală, astfel încât 6% dintre cazuri cu RVU înalt dezvoltă insuficiență renală cu necesar de dializă la vârsta adultă (6). Această evoluție nefavorabilă este precipitată de infecțiile febrile de tract urinar; prevenirea acestora este principalul obiectiv terapeutic în cazul unui pacient pediatric cu reflux vezico-ureteral.
În nici un moment nu trebuie pierdute din vedere calitatea actului micțional și a tranzitului intestinal; în cazul în care există afectări ale acestora (disfuncție micțională, constipație cronică) ce nu sunt abordate terapeutic concomitent cu refluxul vezico-ureteral, riscurile de recidivă a refluxului și a infecțiilor urinare febrile devin semnificative.
Abordul endoscopic presupune injectarea submucoasă a 1 până la 2 ml de polimer biocompatibil, fiind recomandat ca primă linie de tratament în cazurile în care RVU este datorat unui orificiu ureteral beant, slab compliant, cu mecanism de valvă insuficient. Avantajele acestei tehnici rezidă în rata scăzută a complicațiilor postoperatorii, precum și a duratei de spitalizare redusă. Totuși, literatura raportează grade variabile de eficiență ulterior unei singure injectări, între 68% și 92%, dependent de natura polimerului utilizat (7). Ultimii 20 de ani au fost marcați de diversitatea agenților de expandare submucoasă, printre care se numără politetrafluoroetilen (PTFE), silicon, condrocite, dextranomer combinat cu acid hialuronic (Dx/HA, sub denumirea comercială de Deflux) și respectiv copolimer de poliacetat-polialcool (PPC, sub denumirea comercială de Vantris) (8). PPC este un produs preponderent utilizat în afara Statelor Unite, cu un profil de siguranță comparabil cu cel al Dx/HA și rezultate superioare în ceea ce privește rezoluția RVU după 1 până la 3 injectări. Warchol și colaboratorii (7) au raportat rate de succes terapeutic după 1, 2 și 3 injectări de 86,4%, 99,4% și respectiv 100%, pe un lot de 65 de pacienți și o perioadă de follow-up de 5 ani. Complicația cea mai des întâlnită este stenoza iatrogenă de joncțiune uretero-vezicală, cu necesar de reimplantare ureterală în 8% dintre cazuri.
Cazul de față se remarcă prin repetarea procedurii de expandare submucoasă la peste 6 ani de la prima intervenție, interval de timp în care pacienta a prezentat infecții de tract urinar febrile recurente, cu necesar de antibioprofilaxie continuă. Nerecunoașterea inițială a tulburărilor funcționale asociate ale tractului urinar inferior au precipitat recidiva refluxului și a infecțiilor urinare febrile. Ținând cont de funcția renală diferențială, indicația de tratament endoscopic versus nefrectomie dreaptă totală a fost una electivă, adoptată din dorința exprimată de părinte și de pacientă în ceea ce privește un plan terapeutic conservator.

Concluzie
Refluxul vezico-ureteral reprezintă o afecțiune uro-pediatrică frecventă, abordul endoscopic minim invaziv oferind rezultate bune, cu un profil de siguranță acceptabil pentru pacient. Identificarea anomaliilor funcționale asociate este esențială pentru succesul terapeutic pe termen lung.

Referințe

1. Blais AS, Bolduc S, Moore K. Vesicoureteral reflux: From prophylaxis to surgery. Can Urol Assoc J. 2017 Jan-Feb;11(1-2Suppl1):S13-S18. DOI: 10.5489/cuaj.4342.
2. Prasad MM, Cheng EY. Imaging studies and biomarkers to detect clinically meaningful vesicoureteral reflux. Investig Clin Urol. 2017 Jun;58(Suppl 1):S23-S31. DOI: 10.4111/icu.2017.58.S1.S23.
3. Hunziker M, Colhoun E, Puri P. Renal cortical abnormalities in siblings of index patients with vesicoureteral reflux. Pediatrics. 2014 Apr;133(4):e933-7. DOI: 10.1542/peds.2013-3498.
4. Lebowitz R, Olbing H, Parkkulainen K, Smellie J, Tamminen-Möbius T. International System of Radiographic Grading of Vesicoureteric Reflux. Pediatr Radiol. 1985;15(2):105-9. DOI:10.1007/bf02388714
5. Leigh J, Rickard M, Sanger S, Petropoulos J, Braga LH, Chanchlani R. Antibiotic prophylaxis for prevention of urinary tract infections in the first year of life in children with vesicoureteral reflux diagnosed in the workup of antenatal hydronephrosis: a systematic review. Pediatr Nephrol. 2020 Sep;35(9):1639-1646. DOI: 10.1007/s00467-020-04568-6.
6. Hains DS, Cohen HL, McCarville MB, Ellison EE, Huffman A, Glass S, Qureshi AH, Pierce KR, Cahill AL, Dixon A, Santos ND. Elucidation of Renal Scars in Children With Vesicoureteral Reflux Using Contrast-Enhanced Ultrasound: A Pilot Study. Kidney Int Rep. 2017 Jan 26;2(3):420-424. DOI: 10.1016/j.ekir.2017.01.008.
7. Warchol S, Krzemien G, Szmigielska A, Bombinski P, Brzewski M, Dudek-Warchol T. Comparison of results of endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using two bulking substances: Dextranomer/hyaluronic acid copolymer (Deflux) versus polyacrylate-polyalcohol copolymer (Vantris). J Pediatr Urol. 2016 Aug;12(4):256.e1-4. DOI: 10.1016/j.jpurol.2016.04.006.
8. Kocherov S, Ulman I, Nikolaev S, Corbetta JP, Rudin Y, Slavkovic A, Dokumcu Z, Avanoglu A, Menovshchikova L, Kovarskiy S, Skliarova T, Weller S, Bortagaray JI, Lopez JC, Durán V, Burek C, Sager C, Maruhnenko D, Garmanova T, Djamal A, Jovanovic Z, Vacic N, Abu Arafeh W, Chertin B. Multicenter survey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using polyacrylate-polyalcohol bulking copolymer (Vantris). Urology. 2014 Sep;84(3):689-93. DOI: 10.1016/j.urology.2014.04.033.