Utilizarea scleroterapiei în tratamentul bolii venoase cronice – datele ultimelor ghiduri și considerații clinice

Sclerotherapy in chronic venous disease treatment – latest guidelines and clinical considerations

Abstract. Sclerotherapy is a therapeutic option frequently used in various stages of chronic venous disease treatment. This paper reviews some data from recent guidelines, as well as the clinical considerations for this procedure.

Scleroterapia este o variantă terapeutică frecvent folosită în tratamentul diverselor stadii ale bolii venoase cronice. Prezentul articol trece în revistă câteva date din ultimele ghiduri, precum și considerațiile clinice ale acestei proceduri.
Boala venoasă cronică (BVC) afectează un procent semnificativ din populația adultă, fiind o patologie cu o prevalență crescută în țara noastră. Tratamentul BVC este un complex terapeutic ce cuprinde mai multe aspecte, existând patru modalități terapeutice principale, două conservatoare și două intervenționale, și anume: tratamentul farmacologic, terapia elasto-compresivă, scleroterapia, tratamentul intervențional/chirurgical1. Aceste măsuri se pot aplica succesiv sau concomitent, în funcție de stadiul bolii.
Scleroterapia este o intervenție vasculară neinvazivă folosită pentru a distruge vasele patologice. În cadrul procedurii, un agent chimic este introdus în vasul țintă cu scopul de a induce ocluzia imediată și abolirea sa definitivă. Scleroterapia își are aplicația în toate stadiile BVC, fiind recomandată în mod special în tratamentul telangiectaziilor (microscleroterapie), unde este principala opțiune terapeutică, dar și al venelor reticulare sau varicelor2. Se recomandă ca înainte de procedură, în cazul în care vasele ce urmează să fie abordate sunt numeroase, acestea să fie marcate cu ajutorul unui marker fin pentru tegument. Scleroterapia se poate practica și sub control ecografic (ultrasound guided sclerotherapy – UGS), dirijată pe cateter (catheter-directed sclerotherapy – CDS), sau în cadrul procedeului MOCA (mechanochemical ablation) care presupune administrarea unui agent sclerozant printr-un cateter special care induce deteriorarea mecanică a peretelui vasului, sporind acțiunea chimică a sclerozantului. Datorită faptului că în România agenții sclerozanți nu se găsesc uzual în farmacii, iar procedura nu este decontată de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, la noi în țară scleroterapia se practică exclusiv în mediul privat.
Agenții sclerozanți sunt clasificați în trei categorii: detergenți, agenți osmotici și iritanți chimici. Polidocanolul și tetradecil sulfatul de sodiu (STS) rămân cei mai frecvent utilizați agenți sclerozanți, aceștia putând fi folosiți atât sub formă lichidă, cât și sub formă de spumă; ambele forme s-au dovedit eficace și sigure3,4. Cu toate acestea, compararea directă a acestor agenți sclerozanți la concentrații egale nu este posibilă, deoarece puterea de sclerozare a fiecăruia este diferită5. Au fost descrise și experiențe în care s-a folosit glucoză hipertonă 75% ca agent scelrozant, cu rezultate comparabile cu cele obținute cu STS 0.2%6. Cu caracter istoric, amintim faptul că primele inițiative în scleroterapie au aparținut Academicianului Pius Brînzeu, întemeietorul clinicii noastre, care practica incluziuni intravenoase cu fir de catgut betadinat.
Pentru ocluderea vaselor de calibre mai mari de 2-3 mm, se recomadă sclerozarea cu agenți sub formă de spumă. Scelroterapia cu spumă este cea mai populară formă modernă de scleroterapie. Sclerozanții sub formă de spumă au mai multe avantaje față de forma lichidă, cel mai important fiind potența crescută datorită deplasării sângelui intravascular și, prin urmare, evitând dezactivarea de către componentele sanguine. Adițional, sclerozanții cu spumă sunt clar vizibili ultrasonografic în modul B, o caracteristică importantă care facilitează ghidarea ecografică, adăugând enorm la siguranța generală a procedurii. Dezavantajul procedeului este că agenții sclerozanți sunt stabili pentru un timp foarte scurt sub formă de spumă, fiind indicat să fie folosiți în decurs de maxim un minut de la producerea acesteia6. S-au elaborat totuși câteva metode de menținere a spumei stabile pentru mai mult timp7. Cea mai avansată etapă în acest sens este procedeul electromagnetic de obținere a microspumei, care este de calitate superioară, stabilă, și produce un efect terapeutic mult crescut.

Există o serie de modalități de îmbunătățire a rezultatelor scleroterapiei, cum ar fi utilizarea diferitelor dispozitive pentru o mai bună vizualizare a vaselor și locurilor de puncție (transiluminare, infraroșu), terapia compresivă după intervenție, puncționarea trombilor intraluminali, utilizarea unor combinații de agenți sclerozanți, combinarea scleroterapiei cu utilizarea unui laser long-pulse Nd:YAG cu lungime de undă de 1064 nm. Cu toate acestea, frecvența evenimentelor adverse minore legate de scleroterapie, cum ar fi pigmentarea, continuă să fie destul de mare, ceea ce reduce calitatea rezultatelor5. Pigmentarea post-scleroterapie este definită ca apariția unei hiperpigmentări pe traiectul venelor tratate, având o incidență ce variază de la 5 la 30%. Pentru consolidarea rezultatelor procedurii și diminuarea riscului de complicații, se recomadă tratamentul oral cu diosmină pură 600mg, un comprimat pe zi, și purtarea ciorapilor elastici, gradele de compresie I sau II.
Contraindicațiile relative pentru această opțiune terapeutică sunt afecțiunile sau circumstanțele care pot predispune o persoană la un risc mai mare de complicații, dar beneficiile potențiale ale tratamentului propus depășesc riscul sau riscurile pot fi atenuate prin alte măsuri. Acestea includ sarcina, perioada postpartum și alăptarea, riscul de tromboembolism venos, boli sistemice slab controlate. Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de afecțiuni sau circumstanțe care pot duce la evenimente adverse foarte grave sau care pun viața în pericol, în speță hipersensibilitatea la agenți sclerozanți, tromboembolism venos acut, evenimente neurologice sau cardiace severe, boli sistemice acute, infecții, boli cronice decompensate, ischemie cronică a membrelor inferioare8,9.
Ultimul document de consens referitor la scleroterapie elaborat de UIP (International Union of Phlebology) în luna mai a acestui an, concluzionează faptul că prin scleroterapie se pot obține rezultate clinice sigure cu condiția ca: factorii de risc legați de pacient să fie corect identificați, iar raportul risc/beneficiu să fie discutat clar și deschis cu candidații la tratament într-un interval de timp rezonabil înainte de procedura efectivă; atunci când o persoană nu este un candidat potrivit pentru această intervenție, sunt discutate opțiunile de tratament conservatoare; cazurile complexe să fie trimise către practicienii cu mai multă expertiză în domeniu din centrele specializate. Factorii de risc legați de procedură sunt minimizați prin asigurarea că medicii curanți: au o pregătire adecvată în flebologie generală, cu pregătire suplimentară în ecografie duplex, flebologie procedurală și în special scleroterapie; își mențin cunoștințele și competențele în timp; și își revizuiesc și optimizează strategiile și tehnicile de tratament în mod regulat pentru a ține pasul cu progresul în curs de desfășurare a tehnologiei medicale și a dovezilor științifice contemporane9.

Bibliografie și referințe:

1. Patel SK, Surowiec SM. Venous Insufficiency. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. 
2. Gibson K, Gunderson K. Liquid and Foam Sclerotherapy for Spider and Varicose Veins. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):415-429.
3. Uncu H. Sclerotherapy: a study comparing polidocanol in foam and liquid form. Phlebology. 2010 Feb;25(1):44-9.
4. Bush R, Bush P. Evaluation of sodium tetradecyl sulfate and polidocanol as sclerosants for leg telangiectasia based on histological evaluation with clinical correlation. Phlebology. 2017 Aug;32(7):496-500.
5. Bukina OV, Sinitsyn AA, Efremova OI, Pelevin AV. Low concentration of sodium tetradecyl sulfate and hypertonic glucose solution for the treatment of telangiectasia: A prospective randomized clinical trial. Phlebology. 2023;0(0).
6. Watkins MR, Oliver RJ. Physiochemical properties and reproducibility of air-based sodium tetradecyl sulphate foam using the Tessari method. Phlebology. 2017 Jul;32(6):390-396.
7. Xu J, Wang YF, Chen AW, Wang T, Liu SH. A modified Tessari method for producing more foam. Springerplus. 2016 Feb 19;5:129.
8. Goldman MP, Guex JJ, Weiss RA. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011.
9. Wong M, Parsi K, Myers K, et al. Sclerotherapy of lower limb veins: Indications, contraindications and treatment strategies to prevent complications – A consensus document of the International Union of Phlebology-2023. Phlebology. 2023;38(4):205-258.