Examenul CT și IRM în diagnosticul complicațiilor intracerebrale ale otitei cronice

CT and MRI examination in the diagnosis of intracerebral complications of chronic otitis

Otita reprezintă inflamația mucoasei urechii medii și mastoidei. Criteriile de clasificare ale acestei patologii sunt diverse, iar in funcție de natura secrețiilor, otitele se împart în supurative și non-supurative. În ceea ce privește patologia inflamatorie cronică a urechii medii, otita cronică supurativă (OCS) este o afecțiune frecventă, in 60% din cazuri putand determina deficit de auz important. Această afecțiune se numără printre cele mai frecvente cauze de spitalizare la populația pediatrică, cu consecințe importante în ceea ce privește calitatea vieții, dar și prin complicațiile severe, unele cu risc vital ce pot apărea. Otita cronica supurativa colesteatomatoasa dar și necolesteatomatoasa poate culmina cu prezenta complicațiilor intracerebrale si mastoidiene. Colesteatomul este o masă de țesut moale dezvoltat la nivelul urechii medii, formată din epiteliu scuamos keratinizat și acumulare de keratină, cu inflamația țesutului înconjurător, care poate determina complicații intracerebrale

Complicațiile comune detectate în timpul examinarii CT au inclus:

• eroziunea scutumului
• eroziunea unghiului sinodural
• eroziunea tegmenului tympani
• cu leziuni inflamatorii mastoidiene
• meningită, empiem subdural,
• tromboze de sinus sigmoid sau transvers,
• abcese cerebeloase sau cerebrale, acestea fiind o complicație majoră în 96,7% din cazurile studiate.

Streptococcus pneumoniae a fost germenul cel mai frecvent întâlnit, subliniind necesitatea unor măsuri concentrate de prevenire și tratament.
Diagnosticul se face in baza tabloului clinic, istoricul pacientului, precum si examenul fizic si audiometria, ulterior pacientul putand fi explorat imagistic pentru confirmare siidentificarea eventualelor complicatii.

Managementul imagistic
În ceea ce privește examinarea imagistică a colesteatomului secundar, computer tomografia (CT) reprezintă standardul de aur în practica curentă, insa tot mai multe studii realizate după 2010 consideră examenul CBCT ca reprezentând o alternativă utilă datorită rezoluției spațiale superioare CT convențional si a dozei reduse de iradiere. Aceasta are rolul de a preciza gradul de extensie al afecțiunii și de a evalua existența complicațiilor. Examinarea imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) este utilizată ca o metodă cu aport diagnostic suplimentar, în special când se suspicionează existența complicațiilor intracraniene (atunci când există o discontinuitate la nivelul tegmen tympani, meningocel, abces cerebral).

Terapie și prognostic
în general, toate afecțiunile colesteatomatoase sunt tratate prin rezecție chirurgicală. Majoritatea pacienților se recuperează bine după intervenția chirurgicală și au un prognostic favorabil, iar monitorizarea pe termen lung ar trebui să implice evaluări audiologice. În funcție de situația clinică, unii pacienți pot necesita curățarea mastoidiană la fiecare 3 luni, în timp ce alții doar o dată pe an. Decizia de a reopera și de a efectua o procedură de verificare secundară ar trebui luată individual, ținând cont de factori precum probabilitatea recurenței sau persistenței colesteatomului, infecția, vindecarea urechii și mastoidianai, precum și starea auzului.

Cazuri clinice
Caz 1. Pacientă in varsta de 41 de ani diagnosticată cu otită cronică supurată dreaptă. Efectuând o examinare nativ se evidențiază atât în fereastră tisulară cât și în cea de os prezența unei mase tisulare ce produce eroziunea peretelui medial și a tegumenului timpanic drept (figura A,B).
Post-administare de contrast se pune în evidență o colecție intracerebrală cu priză de contrast periferică, inelară la nivelul fosei mijlocii drepte (figura C)

Pacienta beneficiază și de examinarea IRM la care se constată importanța restricției de difuzie mastoidiană (figura D), cu hiposemnal pe harta ADC (figura C).

La nivelul abcesului intracerebal se constată restricție de difuzie cu scăderea semnalului pe harta ADC (figura G și H), priză de contrast temporală dreaptă periferica, la nivelul abcesului (figura F) și dublu contur inelar al abcesului, evidentă în secvența SWI (I).

Caz 2. Pacient în vârstă de 17 ani, cu antecedente patologice personale de colesteatom ureche stângă, operat în urmă cu 1 an, cu otită cronică medie la urechea dreaptă căruia i se efectuează un examen CT cu contrast în plan axial, coronal, în fereastră de os și în ferestră tisulară, nativ si cu administare de contrast.

Imaginile obtinute evidentiaza material tisular și inflamație în atică, în epi și mezotimpan care manșonează lanțul osicular dreapt, cu liză periferică ușoară (figura A, B) cu o discontinuitate a tegumenului timpanic și a osului temporal stâng postero-lateral și o fină priză de contrast a meningelui adiacent (figura C) suspectă de meningită secundară unei recidive de colesteatom la urechea stângă și care trebuie confirmată prin examen IRM pentru a analiza și complicațiile intracerebrale.
Asadar, pacientului i se efectuează o examinare IRM cu secvențe native T2, DWI si FLAIR , precum și T1 cu civ, care evidențiază o recidivă de colesteatom la nivelul urechii stângi (figura A, B si C), precum și prezența unui mic colesteatom care apare în hipersemnal DWI la nivelul urechii dreapte (figura C).

La nivelul parenchimului cerebral se constată prezența unui abces intracerebral temporal stâng, cu importantă restricție de difuzie (figura F) și cu fină priză de contrast periferica, inelară, înalt sugestivă pentru un abces (figura E). Analizând în detaliu imaginile obținute, se constată empiem subdural occipital stâng (figura F) în asociere cu tromboză de sinus sigmoid stâng (figura B) și leptomeningită fronto-temporo-occipitală stângă (fig. B, E).

Caz 3. Pacientă de 64 de ani cu antecedente patologice personale de colesteatom operat în 2014 se prezintă în regim de urgență la spital, la 8 ani dupa procedura chirurgicală, cu suspiciune de recidivă de colesteatom.

Se efectuază un examen CT nativ și cu civ, la care imaginile evidentiază o leziune cu priză de contrast inelară în fosa cerebrală posterioară sugestivă de abces cerebelos stâng, precum și o balonizare și remaniere a porțiunii postero-inferioare a osului temporal stâng (Figu. A, B, C), urmând a se efectua un examen IRM, care să confirme sau să infirme suspiciunea de diagnostic.
Examenul IRM analizat în secvenţa T2 axial, EP DWI, ADC, T1 sagital nativ si cu contrast demonstreaza colecții subdurale cerebeloase stângi cu evidentă restricție de difuzie (figura B), cu hiposemnal ADC (figura C), cu priză de contrast periferică în secvențele T1 Gd sugestivă pentru abces cerebelos și empiem subdural temporal stâng (fig. D și E).

Concluzii
Examinarea CT este eficientă în identificarea distrugerilor osoase și a complicațiilor intracraniene, în timp ce IRM, în special cu secvențe de difuzie ponderată (DWI), ADC si SWI oferă o diferențiere superioară a colesteatomului de alte leziuni inflamatorii otice și evaluează eficient extinderea modificărilor intra și extracerebrale asociate acestuia. Combinarea explorării CT și IRM oferă o evaluare cuprinzătoare și precisă a infecțiilor otice, evaluează gravitatea complicațiilor intracerebrale și datorită sensibilității și specificității lor ridicate sunt deosebit de utile în planning-ul preoperator, cu îmbunătățirea rezultatelor clinice și a calității vieții pacienților.