Aspecte de management al urgențelor ORL pediatrice

Management aspects of pediatric ENT emergencies

Abstract: The integrity of the upper respiratory and digestive tracts and the acoustic vestibular apparatus becomes indispensable during chilhood, being necessary at any age for the normal performance of vital functions (breathing and nutrition) and social functions such as hearing and speech. The normal functioning of the nose, pharynx, larynx and ears is mandatory for the good physical and mental development of the child.

Rezumat
Integritatea căilor aeriene și digestive superioare și a aparatului acusticovestibular devine indispensabilă în perioada copilăriei, fiind necesară la orice vârstă pentru îndeplinirea normală a unor funcții vitale (respirația și nutriția) și a funcțiilor sociale precum auzul și vorbirea.
Normala funcționare a nasului, faringelui, laringelui și urechilor este obligatorie pentru buna dezvoltare fizică și psihică a copilului.
Introducere
Pentru o bună dezvoltare fizică și psihică a copilului este obligatoriu să existe o funcționare normală a nasului, faringelui, laringelui și a urechilor, îmbolnăvirea acestora fiind un pericol permanent pentru sănătatea micului pacient.(2) Dacă facem referire numai la inflamațiile banale și specifice ale căilor aeriene superioare și ale urechilor, ne și ducem imediat cu gândul la complicațiile septice grave pe care aceste afecțiuni le pot genera: tromboflebita sinusului cavernos, nevrita optică de natură rinogenă, celulita și flegmonul orbital, meningita, tromboflebita sinusului lateral, abcesele otogene, endocardita și nefrita întreținute de un focar de infecție adenoamigdalian, reumatsmul infecțios, etc.(1)

Tablou clinic
În urgențele ORL la copii atenția ne este atrasă în primul rând de unele simptome majore precum: dispneea accentuată, care de obicei este de tip inspirator cu tiraj, cornaj și coborârea laringelui în inspir, manifestată printr-o stare de hipoxie severă; oprirea bruscă, totală a tranzitului esofagian, însoțită de stare de agitație și durere retrosternală; starea toxicoseptică gravă cu punct de plecare otic, nazal, faringoamigdalan; hemoragiile masive, cu anemie secundară, putându-se ajunge până la starea de colaps.(1,3)
Dispneea accentuată este întâlnită în următoarele afecțiuni: corpii străini laringotraheobronșici, laringotraheobronșitele sufocante ale sugarului și copilului mic, laringitele acute subglotice, malformațiile congenitale ale laringelui (angioamele laringotraheale, laringotraheomalacia, glota palmată, angioamele laringotraheale, traheocelul, fistule traheoesofagiene, fistule bronhoesofagiene,etc.), papilomatoza laringiană, infecțiile acute traheobronhopulmonare, traumatismele laringiene, stenozele cicatriceale ale laringelui,etc.(1,4)
Oprirea tranzitului esofagian este însoțită de dureri retrosternale și de o stare de agitație și se întâlnește în cazul corpilor străini esofagieni, care constituie marea majoritate a cazurilor.(5) Acest lucru mai poate fi prezent și în alte situații ca: formațiuni tumorale mediastinale care comprimă și colabează pereții esofagului, spasmele esofagiene (esențiale sau secundare unor leziuni ale pereților esogagului), corpii străini voluminoși ai laringelui și ai arborelui traheobronșic.(1,5)
Starea toxicoseptică gravă se manifestă prin alterarea profundă a stării generale a copilului și se întâlnește în multe afecțiuni supurative și în complicații din sfera ORL pediatrică.
Stările toxicoseptice care necesită internarea de urgență sunt consecutive unor supurații perifaringiene cu forme anatomoclinice ce variază cu vârsta. Între 0 și 3 ani predomină adenoflegmoanele laterocervicale și submandibulare, urmate de abcesele retrofaringiene și mai rar de flegmoanele periamigdaliene. Intervalul de vârstă 3 și 7 ani predomină adenoflegmoanele, abcesele retrofaringiene, și apoi sunt treptat înlocuite de flegmoanele periamigdaliene. După vârsta de 7 ani, abcesele retrofaringiene sunt foarte rare, sunt puține adenoflegmoanele, marea majoritate o reprezintă supurațiile perifaringiene și mai ales flegmoanele periamigdaliene.(1)
O atenție aparte o reprezintă stările toxicoseptice gave din unele otomastoidite ale sugarului, complicațiile venoase și meningoencefalice otogene, septicemiile din mediastinite și abcesele mediastinale după perforațiile esofagiene, celulitele și flegmoanele orbitale și tromboflebita sinusului cavernos cu punct de plecare rinosinusal.(1,3)
Hemoragiile masive în sfera ORL au în general primordial ca punct de plecare faringele sau nasul. În cazuri rare sângerarea se poate produce la nivelul urechilor, esofagului, laringelui, arborelui traheobronșic. Sângerarea de la nivelul foselor nazale (epistaxisul) se datorează în primul rând traumatismelor prin accidentare (cădere, alunecare, accidente de circulație, lovire), mai ales între 3 și 7 ani ca grupă de vârstă. Rinitele grave din bolile infecțioase se pot manifesta prin epistaxis important, dar și în anumite discrazii sanguine sau anumite tumori (fibromul nazofaringian, sarcomul).
Cele mai frecvente sângerări de la nivelul faringelui apar în postoperator, mai ales după amigdalectomie, adenoidectomie, adenoamigdalectomie, sau în cazul traumatismelor accidentale faringiene, dar în mai mică proporție.(1)

Diagnosticul
Anamneza trebuie să fie cât mai amănunțită și se continuă cu examenul clinic general și local, cu explorările ce laborator și cu examenele complementare, toate funcție de caz.
În cadrul examenului general efectuat de medicul pediatru, pentru precizarea diagnosticului unei urgențe ORL, vor fi controlate starea prezentă pe organe și aparate, prezența unor discrinii (tiroidiene, paratiroidiene), prezența unor diateze (hemoragică, alergică, exsudativă, diabetică) și sechelele anumitor afecțiuni preexistente (rahitism, hepatice,TBC pulmonar)(1,3)
Metodele de explorare fizică și funcțională cele mai perfecționate (lămpi de examinare, endoscoape, fibroscoape, microscop chirurgical, aspirator electric, audiometru, timpanometru, electrocohleograf, electronistagmograf) este indicat a fi folosite făcându-se apel la anestezia generală, ori de câte ori acest lucru o impune, mai ales la sugari și la copiii mici.(1,3)
Vor fi efectuate în continuare examenele de laborator: biochimic, hematologic, bacteriologic, virusologic, micologic, alergologic, imunologic, histopatologic, genetic, ș.a.m.d. Examenul radiologic va fi obligatoriu efectuat în sprijinul depistării cauzei care a determinat starea de urgență. În unele situații, cum ar fi afecțiunile traheobronșice și cele esofagiene, examenul radiologic va trebui să preceadă examenul clinic ORL. Se vor face în acest scop radioscopii, radiografii simple sau cu substanță de contrast în diverse incidențe, radiocinematografii, stratigrafii, rezonanță magnetică, tomografii computerizare,etc.
Nu trebuie să lipsească sub nici o formă examenele complementare. După caz se va face apel la consultul cu alte specialități: oftalmologie (în celulitete și flegmoanele orbitale), neurologie (în tulburările meningoencefalice, traumatisme craniene, paralizii, spasme), neurochirurgie (în abcesele cerebrale și cerebeloase rino sau otogene, în traumatismele craniene), stomatologie (în accidentele molarului de minte, în fracturile maxilarului), oncologie (în prezența unor tumori), ex ATI, pediatrie, chirurgie, ortopedie, urologie, alergologie, etc.(6)

Tratament
Primordial este acordarea primului ajutor prin restabilirea respirației prin metode medicale sau chirurgicale, combaterea stării de șoc, oprirea hemoragiei, înlocuirea masei de sânge pierdut, instituirea antibioterapiei de urgență și asocierea la nevoie cu corticoterapie.
Ulterior se va trece la terapia locală a afecțiunii cauzale și la tratamentul general.
În tratamentul tuturor urgențelor otorinolaringologice la copil, oricare ar fi afecțiunea în cauză, nu trebuie uitată necesitatea reechilibrării hidroelectrolitice, a asigurării unor optime condiții de spitalizare, dar și fortificarea stării generale.(1,7)
Tratamentul în insuficiența respiratorie acută începe de urgență cu repermeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea si fluidificarea secrețiilor, vasoconstricția mucoasei rinofaringiene și laringotraheobronșice, extirparea formațiunilor tumorale și a corpilor străini, plasarea în conductul laringotraheal a unei sonde de intubație.(8,9) Dacă pacientul a fost târziu adus în stare de torpoare foarte avansată și în stare de hipoxie, se va practica traheotomia pe tubul de bronhoscopie.
Dat fiind că în timpul și după traheotomie pot să apară complicații și accidente foarte grave, este de preferat ca în aceste cazuri să se mențină o intubație prelungită cu sonde flexibile, moi.(1,4)
Esofagopatiile cu caracter de urgență, presupun explorarea esofagului sub anestezie generală, de preferat cu fibroscopul, cu aparatură optică măritoare. Corpii străini inclavați, uneori cu efracția peretelui esofagian și cu posibile complicații grave toracomediastinale, la care tratamentul conservator nu este adecvat, se va recurge la tratament de specialitate într-un serviciu de chirurgie pediatrică.(1)
Stările toxico septice presupun tratament perfuzabil, corticoterapie, antibioterapie masivă și prelungită, oxigenoterapie, stimulente cardiorespiratorii. În paralel vor fi aplicate proceduri terapeutice adecvate infecției ce a determinat starea septică.
După instituirea terapeuticii generale antihemoragice și precizarea punctului în care s-a produs sângerarea, în hemoragii, se va proceda diferit, în funcție de fiecare caz în parte.
În hemoragiile postadenoidectomie sau postamigdalectomie, tratamentul de urgență, de elecție este controlul cavumului și al lojelor amigdaliene, cu îndepărtarea resturilor de țesut limfoid și a cheagurilor de sânge. Ulterior se recurge la nevoie la tamponamentul lojelor sau a cavumului sau se vor face ligaturi pe vasele care sângerează.(1,10)
În traumatismele nazale vor fi curățate și suturate plăgile, se va face redresarea piramidei nazale, se vor inciza și drena hematoamele și dacă se impune, se va face tamponament anterior sau posterior sau chiar ligaturi arteriale.

Profilaxie
Recomandăm câteva principii necesare în vederea prevenirii urgențelor otorinolaringologice la copii, afecțiuni cu atât mai frecvente și mai dramatice cu cât copilul este mai mic:

• examenul ORL periodic în vederea depistării precoce a diverselor afecțiuni inflamatorii ale căilor respiratorii și digestive superioare și ale aparatului acustico-vestibular
• prezentarea la medicul specialist la apariția oricărei tulburări care ar putea determina o urgență
• organizarea în cele mai bune condiții a transportului copiilor cu fenomene de urgență gravă ORL, spre centrele de specialitate bine dotate și cu personal specializat
• educația sanitară a părinților și a personalului din creșe, grădinițe, cămine, școli, în ceea ce privește căile de evitare a traumatismelor și a infecțiilor, a corpilor străini-cele mai frecvente cauze ale urgențelor-cu obligativitatea ulterioară a instruirii copiilor
• colaborarea, munca în echipă: otorinolaringolog, urgentist, pediatru, radiolog, anestezist reanimator.(1,11)

Bibliografie

1. Păunescu C.-Editura Medicală1981, București: 5-6; 403-407
2. Marx J.A.-Rosen’s emergency medicine:concepts and clinical practice 2010,Philadelphia Mosby Elsevier
3. Radu Anghelide;Liliana Sbenghe Țețu-Îndreptar ORL,Editura Medicală,București,1989:19-23,27,122,123
4. Goktas O.,et al-Foreign body aspiration in children,field report of a German Hospital Pediatric,2010,52(1):116-8
5. Andreescu C.- Considerații asupra rupturilor esofagului;ORL 3/1963,275-280
6. Watanabe K. Et al-Perioperative management of airway foreign bodies in 35 pediatric patients;Masui,2007,56(9),1065-70
7. Yu S.,Wu H. ET AL-MSCT diagnostic value to foreign body and stenosis in trachea and bronchus of children;2007,21-23,116-8
8. Andrei V. Și alții- Traumatism cervicootocerebral cu corp străin intraotocranian;ORL,1/1968,65-68
9. Albirmawy O.A.,and Eisheikh M.N.-Foreign body aspiration,a continuously growing challenge,Tanta University experience in Egipt;Auris Nasus Larynx 2011,38(1),88-96
10. Ciurea M. Și colaboratorii-Hemoragiile postoperatorii în adenoamigdaletomie la copii,ORL,1/1972
11. Costinescu N. Și colaboratorii- Abordul chirurgical al corpilor străini faringoesofagieni și al complicațiilor cervicale în eșecul intervențiilor pe cale endoscopică,ORL,2/1977,81-87