Cardiologul pediatru și aritmiile copilului în ambulator

The Pediatric Cardiologist and the Arrhythmias of Child outpatients

Abstract. The global incidence of arrhythmias for the pediatric population is estimated at 55/100000, in the pediatric cardiology outpatient care centers and pediatric emergency units. Often, pediatric patients show up in the ER or the outpatient care unit accusing anxiety and rarely dyspnoea, with no known heart disease, but with palpitations and an accelerated or irregular cardiac rhythm. Our studies show that 89% of these patients, appear normal after a cardiovascular exam or show normal ECG’s. With children, the cardiac arrhythmias show a great diversity, being generally less frequent as with adults. The incidence of severe ventricular arrhythmias is mostly low. The prognosis is often impacted upon by an associated cardiopathy, and by a family history of syncope or sudden death. Regarding physical activity, the attitude should be influenced by the presence and severity of symptoms generated by the arrhythmias and also by physical activity or stress induced arrhythmias.

Rezumat
Incidența globală a tulburărilor de ritm la populația pediatrică este estimată a fi 55/100.000 de prezentări în ambulatorul de cardiologie pediatrică, de asemenea în serviciul de urgențe pediatrice. In camera de urgență sau în ambulator se prezintă de cele mai multe ori un pacient pediatric cu anxietate și rareori cu dispnee, fără o patologie cardiacă cunoscută, care acuză palpitații, ritm cardiac rapid sau neregulat.S-a dovedit prin studiile noastre că 89% dintre acești pacienți prezintă relații normale la examenul obiectiv cardiovascular sau înregistrarea electrocardiografică.La copil, tulburările de ritm cardiac sunt de o mare diversitate dar, în general, sunt mai puțin frecvente ca la adult. Incidența disritmiilor ventriculare grave este scăzută. Prognosticul este grevat de prezența unei cardiopatii asociate și de istoricul familial de sincopă sau moarte subită.Atitudinea față de activitatea sportivă este dictată de prezența și gravitatea simptomelor generate de tulburarea de ritm, în aceeași măsură ca însăși declanșarea disritmiei de efortul fizic sau stres.

Spre deosebire de patologia adultului, în pediatrie aritmiile cardiace sunt mult mai rar întâlnite. Explicații sunt multiple, dar prioritar este faptul că la copil patologia cardiovasculară este mult mai redusă decât la adult.
Incidența globală a tulburărilor de ritm la popuația pediatrică este estimată a fi 55/100 000 de prezentări în ambulatorul de cardiologie pediatrică, de asemenea în serviciul de urgențe pediatrice. Se consideră că tahicardia sinusală este întâlnită în 50%, tahicardia supraventriculară în 13% și bradicardia în 6% dintre cazuri (1).
Trebuie să subliniem faptul că frecvența cardiacă la copil este foarte variabilă cu vârsta, fiind cu atât mai înaltă cu cât copilul este mai mic; excepție face prima săptămână de viață, astfel încât cele mai înalte frecvențe cardiace fiziologice din toată viața umană se estimează în jurul vârstei de 1 lună.
După cum se observă din tabel și în cadrul aceleiași grupe de vârstă există
o mare variabilitate a normalului. In camera de urgență sau în ambulator se prezintă de cele mai multe ori un pacient pediatric cu anxietate și rareori cu dispnee, fără o patologie cardiacă cunoscută, care acuză palpitații, ritm cardiac rapid sau neregulat. Există și o a doua categorie de pacienți minori aduși de aparținători pentru că au constatat un puls cu valori pe care ei le consideră mai accelerate decât normalul.
O statistică efectuată de noi ne permite să afirmăm că 89% dintre aceste categorii de pacienți pediatrici au prezentat relații normale la examenul obiectiv cardiovascular și pe înregistrarea electrocardiografică. Rămâne un procent de 10-11% care prezintă:

• tahicardii sinusale de diverse etiologii
• extrasistole ventriculare rare
• tahicardii supraventriculare
• bradiaritmii

Tulburările supraventriculare de ritm sunt, de departe, cele mai frecvente disritmii cardiace la copil.
Extrasistolele atriale și joncționale sunt banale și se întâlnesc la 20% dintre copiii sănătoși.
Tulburările nodului sinusal (aritmia sinusală, pauza sinusală, ritmul joncțional de scăpare, wandering pace-maker intrasinusal) au aspecte electrocardiografice particulare dar sunt întâlnite obișnuit la copil.
Aritmia sinusală se manifestă ecg prin scurtarea progresivă a intervalelor PP, urmată de alungirea treptată, progresivă a intervalelor PP. Se datorește variațiilor tonusului vagal.
Aritmia sinusală respiratorie este prezentă la copiii școlari sănătoși. Se caracterizează prin creșterea frecvenței cardiace spre sfârșitul inspirației și scăderea frecvenței cardiace spre sfârșitul expirației.
Fibrilația atrială sau flutter-ul atrial sunt relativ rare în copilărie, dar, de obicei, au semnificație de gravitate fiind asociate unei cardiopatii severe, cardiomiopatii, sau cordului operat, în particular pentru comunicări interatriale, corecția atrială a unei transpoziții de vase mari (operația Mustard sau Senning) sau operația Fontan. In perioada neonatală poate apărea flutter atrial tranzitor, fără semnificație specială.
Tahicardiile supraventriculare (TSV) sunt un grup heterogen de ritmuri cardiace rapide cu origine deasupra bifurcării fasciculului His. In acest grup se includ:

• Tahicardia paroxistică supraventriculară (TSV) din sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) și din celelalte preexcitații ventriculare (reintrarea pe căi accesorii este cel mai frecvent mecanism al TSV la copil).
• TSV prin reintrare la nivelul nodului atrioventricular
• Tahicardia atrială primară
• Tahicardia ectopică joncțională

Indiferent de entitate, manifestările clinice și atitudinea terapeutică în criza tahicardică sunt quasi-similare. Frecvența TSV se estimează la 1/250 – 1/1000 copii. Vârstele la care apar mai frecvent sunt sugar mic sub 4 luni de viață, 5-7 ani și pubertatea.
În copilărie, tahicardiile cu complexe QRS suple sunt considerate TSV.
Tahicardia sinusală extremă din infecții sistemice severe sau hipovolemie impune diagnostic diferențial cu TPSV (ambele tahicardii se pot asocia cu compromiterea perfuziei periferice).
Tahicardiile cu complexe QRS largi sunt tahicardii ventriculare în marea majoritate a cazurilor, dar există TSV cu complexe QRS largi în cazul conducerii antidromice pe căi accesorii sau în cazul asocierii blocurilor majore de ramură.
Tulburările ventriculare de ritm, mult mai rare la copil decât la adult, sunt fie benigne, fără semnificație patologică, fie cu semnificație serioasă, de obicei, marca unei cardiopatii congenitale sau dobândite.
Extrasistolele ventriculare izolate, sau monomorfe, mai frecvent de tip bloc de ramură stângă, care dispar la efort, sunt adesea benigne.
Extrasistolele ventriculare complexe, polimorfe, care se intensifică la efort au semnificație de boală cardiacă.
Bradicardiile sunt tulburări lente de ritm asimptomatice sau manifeste clinic prin lipotimii sau sincope.
Tulburările de conducere atrioventriculară sunt blocuri atrioventriculare (BAV) de diferite grade ce se pot manifesta clinic cu sau fără bradicardie.
Principalele cauze ale blocurilor atrioventriculare sunt reprezentate de:

• Cardiopatii congenitale: transpoziție de vase mari corectată, ventricul unic, canal atrioventricular.
• Conflicte imunologice materno-fetale: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă (trecerea transplacentară a anticorpilor specifici acestor afecțiuni determină fibrozarea nodului atrioventricular la făt și apariția blocului atrioventricular de obicei, complet).
• Postintervenții chirurgicale cardiace.
• Blocuri atrioventriculare „inflamatorii”: miocardite, boala Kawasaki, maladia Chagas).
• Blocuri „medicamentoase”: digitalice, beta-blocante, inhibitori calcici).
• Diverse: sindromul Kearns, tumori sau abces septal.

Din punctul de vedere al impactului asupra stării de sănătate aritmiile copilului pot fi grupate în:
1. aritmii benigne cu următoarele caractere: asimptomatice, fără risc de evolutivitate, fără risc de moarte subită, descoperire accidentală

• extrasistole supraventriculare (atriale și joncționale)
• extrasistole ventriculare monomorfe, izolate, care dispar la efort
• tulburările nodului sinusal (aritmiile sinusale, pauza sinusală, wandering pacemaker, ritmurile joncționale de scăpare)
• tahicardia sinusală inadecvată (innapropiate sinus tachycardia). Apare la adolescente, prin mrcanism necunoscut. Constă în ritm cardiac accelerat în repaus și creștere exagerată la efort.
• bloc atrioventricular gradul II cu perioade Luciani-Wenckebach

2. aritmii maligne sau potențial maligne:

• pe cord fără anomalii structurale, dar cu modificări ecg
• pe cord indemn
• pe cord cu leziuni structurale, inflamatorii, infecțoase

Bibliografie

1. C. Filip –Tahiaritmiile în E. Cinteză – Cardiologie Pediatrică Ed. Amaltea, 2021; 450-451.
2. A. Butnariu – Electrocardiografie Pediatrică Ed. Casa Cărții de Știință 1997; 64-65
3. Butnariu A, Diagnostic Electrocardiografic în Pediatrie, Ed. Med. Univ. I. Hațieganu 2006; 49-73
4. Baruteau AE, Pass RH, Thambo JB, et al. Congenital and chilhood atrioventricular blocks: pathophisiology and contemporary management, Eur J Pediatr. 2016; 175(9):1235-1248.
5. Park M. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners 6th Edition (Internet). 6th ed. Mosbv: 2014 (cited 2021 Feb 3) 688 p.