Complicațiile venoase ale supurațiilor otomastoidiene la copil

Venous complications of otomastoid suppurations in children

Abstract: Otogenic venous complications are the most common after meningeal complications. These are represented by the phlebitis of the lateral sinus and of the jugular vein bay. Exceptionally, the cavernous sinus can also be affected. The clinical picture of the venous complications of otomastoiditis is today much less characteristic than in the past due to antibiotic therapy. The evolution of the venous complications of suppurating otitis and otomastoiditis varies with the early diagnosis and treatment and with the resistance of the patient’s body.

Rezumat
Complicațiile venoase otogene sunt cele mai frecvente după cele meningiene. Acestea sunt reprezentate de flebita porțiunii sigmoide intramastoidiană a sinusului lateral și de cea a golfului venei jugulare. În mod excepțional sinusul cavernos poate fi și el afectat. Tabloul clinic al complicațiilor venoase ale otomastoiditelor este astăzi mult mai puțin caracteristic ca în trecut datorită antibioterapiei.
Evoluția complicațiilor venoase ale otitelor și otomastoiditelor supurate variază cu precocitatea diagnosticului și a tratamentului și cu rezistența organismului pacientului.

Introducere
Urechea medie și cavitățile sale anexe (antrul și celulele mastoidiene) are raporturi intime cu craniul și cu conținutul acestuia. Extinderea infecției de la focarul otomastoidian este facilă la organele aflate la acest nivel, pe cale de contiguitate sau pe cale de continuitate. Calea de contiguitate se realizează prin extinderea procesului osteitic la tabla osoasă care acoperă aceste organe, iar cea de continuitate prin ferestrele labirintice, apeductele vestibulului și melcului, conductul auditiv intern, canalele vasculare și nervoase, dehiscențele și fisurile osoase. În acest mod supurația auriculară poate afecta oricând organe endotemporale ca labirintul și nervul facial sau organe endocraniene ca meningele, sinusurile venoase, creierul și cerebelul(1).
Complicațiile venoase otogene sunt cele mai frecvente după cele meningiene și sunt reprezentate de flebita porțiunii intramastoidiene sigmoide a sinusului lateral și de cea a golfului venei jugulare. Sinusul cavernos este afectat doar în cazuri excepționale(1).

Etiopatogenie
Extinderea infecției care pornește de la nivelul urechii medii și mastoidei spre sinusul lateral și golful jugularei, poate avea loc pe mai multe căi: propagarea procesului de osteită al celulelor perisinusale sau al planșeului casei către peretele venos; prin limfaticele perisinusale; prin venele care pornind de la casă se varsă în sinusul lateral sau în golful jugularei; prin iritația plexului nervos perivenos de către procesul otomastoidian toxicoseptic(1).
Cauza determinantă a complicațiilor venoase otogene este întotdeauna supurația auriculară sau otomastoidiană acută sau cronică reâncălzită.
Condițiile favorizante ale flebitei sinusojugulare sunt:

• virulența exagerată a infecției otice
• existența unor dehiscențe ale planșeului casei timpanului sau peretelui osos al sinusului
• Lateral
• traumatismul operator al sinusului, care este posibil mai ales în pozițiile procidente ale acestuia
• slaba rezistență a organismului copilului
• tratamentul medical, însemnând antibioterapie neadecvată, în doze mici, de scurtă durată sau întreruptă
• tratamentul chirurgical, referitor la absența sau întârzierea timpanotomiei sau deschiderea mastoidei, cu neglijarea practicării la timp a adenoidectomiei profilactice(1,2).

Anatomie patologică
Agentul patogen al infecției sinusale este identic cu cel al afecțiunii otice cauzatoare, fiind stastistic cel mai frecvent streptococul, la care se pot asocia anaerobii.
După gravitatea și vechimea procesului infecțios, leziunile venoase pot consta într-un abces perisinusal, o periflebită, o endoflebită sau o tromboflebită.Trombusul poate rămâne aseptic sau se poate transforma prin suprainfectare într-o colecție purulentă care se poate deschide în organele vecine, dând complicații meningeale sau encefalice(2).

Tabloul clinic
Datorită antibioterapiei tabloul clinic al complicațiilor venoase ale otomastoiditelor este în prezent mult mai puțin caracteristic ca în trecut.
Dat fiind prognosticul acestora totdeauna rezervat, cu toate că sunt în continuă scădere atât ca număr cât și ca gravitate, datorită depistării și tratamentului mai precoce și mai corect, trebuie să rămână în continua atenție a otologului și a pediatrului. În fața agravării sau prelungirii stării febrile și a cefaleei la un copil cu supurație auriculară, aceștia sunt obligați să caute cu grijă semnele patognomonice fiecăreia din complicațiile endotemporale sau endocraniene otogene. De aceea, în orice supurație auriculară acută care se prelungește precum și în orice reâncălzire a unei otite supurate cronice, trebuie să căutăm cu minuțiozitate simptomele generale și locale ale acestor complicații(1,2,3).
Debutul flebitei sinusojugulare se manifestă prin agravarea bruscă a simptomatologiei otitei medii, prin reapariția febrei asociat cu frison puternic sau frisonete repetate, cefalee rebelă la medicația obișnuită.
În perioada de stare simptomele menționate se accentuează, cu febră caracteristică septică, cu tegumente palide și uscate, uneori cu erupții hemoragice, limbă saburală, anorexie, grețuri, vărsături, cu facies pământiu, ochi încercănați, conjunctive subicterice, nări dilatate. Aceste fenomene pot fi urmate de o slăbire progresivă.
Pacientul poate prezenta hepatomegalie, splenomegalie, oligurie, albuminurie, VSH foarte
mare, leucocitoză. Hemocultura poate fi negativă sau pozitivă. Caracteristic la examenul LCR
este faptul că presiunea acestuia nu se modifică la apăsarea pe jugulara de partea afectată (proba Queckenstaedt-Stokey)(2).
La examenul otoscopic se observă leziunile obișnuite întâlnite în otita medie supurată acută sau cronică-otoree purulentă și perforația timpanului.
Simptomele locale de obicei sunt puțin accentuate-inspecția poate depista o ușoară tumefacție retroauriculară sau un torticolis discret. Palparea marginii posterioare a mastoidei poate provoca în mod constant o durere accentuată „țipătul pioemiei“.
Examinarea imagistică poate pune în evidență extinderea procesului osteitic la peretele sinusului lateral care poate prezenta o poziție procidentă(1).

Evoluția
Diagnosticate, operate și tratate corect, la timp cu antibiotice, aceste complicații, astăzi sunt vindecabile. Nedepistarea la timp, neglijarea acestora, poate da complicații de vecinătate precum flegmonul latero-cervical, meningita, abcesul extra și subdural, abcesul cerebelos, sau complicații la distanță precum abcesele și infarctele pulmonare, pleureziile supurate, etc.
Septicopioemia poate duce la exitus, lucru care în zilele noastre se întâmplă foarte rar.
Așadar evoluția complicațiilor ale otitelor și mastoiditelor supurate variază cu precocitatea diagnosticului și tratamentului și cu rezistența organismului copilului(1).

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv de tromboflebită otogenă se bazează în mare parte pe apariția simptomelor septicemice caracteristice-frisoane, febră neregulată, stare generală alterată, hemocultură frecvent pozitivă. La acestea se adaugă rezultatul explorărilor imagistice cu punerea în evidență a extinderii procesului osteitic mastoidian la peretele sinusului lateral.
În anumite situații fenomenele clinice sunt discrete, astfel încât diagnosticul de endoflebită sau periflebită este stabilit doar în cursul operației efectuată în vederea rezolvării focarului otic trenant supurat(2,4).

Diagnosticul diferențial
În contextul unui focar otic cunoscut, flebita sinusojugulară se poate confunda cu una din celelalte complicații endocraniene ale otomastoiditei. Diferențierea în această situație se face prin rezultatul puncției lombare, care este pozitivă în meningită sau prin prezența semnelor de hipertensiune intracraniană și semnele de localizare care sunt prezente în abcesele encefalice.
În situația în care procesul otic a rămas neobservat, nediagnosticat, diagnosticul diferențial de flebită sinusojugulară otogenă se poate face cu toate afecțiunile însoțite de febră intermitentă și de stare generală profund alterată: bronhopneumonie, tuberculoza miliară, endocardita, meningita cerebrospinală epidemică. Efectuarea unei anamneze amănunțite este necesară în aceste cazuri, insistând asupra existenței în trecutul pacientului a unei infecții otice. Examenul clinic general, local și de laborator, cât mai amănunțit, are o foarte mare importanță.
În concluzie diagnosticul diferențial de septicemie otogenă diferă după cum existența patologiei otice supurate este sau nu este cunoscută(1,4).

Tratamentul
Tratamentul trebuie să se adreseze în același timp focarului otomastoidian cauzal și stării septicopioemice consecutive. Se folosesc concomitent metodele medicale și chirurgicale cele mai adecvate.
Tratamentul medical se adresează în primul rând combaterii infecției și a fenomenelor inflamatorii prin antibioterapie masivă, adecvată și pentru o perioadă lungă de timp, asociată cu tratament corticoterapic. La acest tratament este obligatoriu să se adauge repausul la pat, alimentație ușoară dar fortifiantă, perfuzii cu ser glucozat, microtransfuzii repetate, vitamine, tonicardiace(5).
Tratamentul chirurgical constă în asanarea focarului osteitic otomastoidian cât mai urgent posibil. Funcție de afecțiunea cauzală se va efectua timpanotomia lărgită sau evidarea petromastoidiană, se va descoperi sinusul lateral. În funcție de leziunile găsite se efectuează evacuarea abceselor perisinusale, deschiderea sinusului cu extragerea trombusului și excluderea capetelor superior și inferior al venei, incizia peretelui venos necrozat și drenarea colecției supurate, ligatura și incizia venei jugulare supurate, etc. Postoperator, îngrijirea plăgii se va face zilnic sau ori de câte ori este nevoie, până la vindecare.
Nu este lipsit de importanță efectuarea controlului cavumului cu adenoidectomie sub protecție de antibiotice, pentru prevenirea reapariției supurației auriculare și a consecințelor acesteia(5,6).

Bibliografie

1. Păunescu C.-Otorinolaringologie pediatrică;Editura Medicală 1981 București;383-393
2. Păunescu C.-Complicațiile endocraniene otogene;Ed.Medicală1964;București;284-326
3. Gatti Manacini C.-Le mastoidite prenatale,ibidem121
4. Golăescu M. Și col.-Flora microbiană în otitele medii supurate ale copiilor tratați cu antibiotice;pag.179
5. Gârbea Ș.-Chirurgie ORL;Editura Didactică și Pedagocică 1974;70-112
6. Ataman T. – Otologie; Ed.Tehnică București 2002; 425-450