Dificultăți în diagnosticul și tratamentul Glaucomului Malign

Autori:  Dohotariu F., Ciolacu A., Zaharia T., Plahotniuc A., Shtrepi A. Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” Iași / Spitalul Județean de Urgențe “Sf. Spiridon” Iași

1. Introducere și Definiție

Glaucomul malign, cunoscut și sub denumirea de glaucom cu bloc ciliar sau misdirecție a umoarei apoase, este o formă rară și severă de glaucom secundar cu închidere de unghi.

Această afecțiune se manifestă prin creșterea presiunii intraoculare (PIO) și aplatizarea camerei anterioare, în ciuda existenței unei iridotomii periferice funcționale. Patogeneza exactă a acestei afecțiuni nu este complet elucidată, însă se presupune că implică o redistribuire anormală în posterior a fluxului de umoare apoasă (Fig. 1), determinată de interacțiunea dintre corpul ciliar, hialoida anterior și cristalin, precum și de modificări ale permeabilității vitrosului.

2. Epidemiologie și Factori de Risc

Această condiție apare de obicei ca o complicație postoperatorie după intervenții pentru glaucom cu unghi închis (incidență 0,6% – 4%), dar poate apărea și după chirurgia cataractei sau spontan. Deși este o complicație tipic postoperatorie, misdirecția umorii apoase poate apărea și tardiv, la luni sau chiar ani după intervenție, în special după întreruperea tratamentului cu cicloplegice Factorii de risc includ:

• Hipermetropia axială (ochi cu ax scurt < 21 mm, RO > +6D)
• Glaucomul cronic cu unghi închis, cu sinechii anterioare periferice
• Sexul feminin
• Intervenții intraoculare anterioare

3. Fiziopatologie

Mecanismul principal implică relație anormală între procesele ciliare, cristalinul (natural sau implant intraocular) și fața anterioară a vitrosului/hialoidei. Această anomalie determină deviația posterioară a fluxului de umoare apoasă. Rezultatul este deplasarea anterioară a diafragmei cristalin–iris, însoțită de aplatizarea camerei anterioare și închiderea secundară a unghiului camerular (Fig. 2).

4. Tablou Clinic

Pacienții prezintă durere oculară intensă, scăderea acuității vizuale și, uneori, fenomene vegetative (greață, vărsături).

Semne clinice (Fig. 3, Fig. 4):

• Congestie conjunctivală
• Cameră anterioară uniform îngustă (atât central, cât și periferic) – trebuie efectuat testul Seidel pentru a exclude o perforație, în special dacă PIO nu este semnificativ crescută
• PIO crescută (deși poate fi normală în prezența unei bule de filtrație funcționale)
• Pupilă în semi-midriază slab-reflexă

5. Diagnostic pozitiv

• UBM sau AS-OCT: vizualizează rotația anterioară a corpului ciliar și deplasarea anterioară a vitrosului (Fig. 5)
• Ultrasonografie B-scan: exclude patologia segmentului posterior
• Răspuns la tratament: lipsa adâncirii camerei anterioare după midriază sau scăderea PIO susține diagnosticul

6. Diagnostic Diferențial

Este esențial să se facă distincția între glaucomul malign și:

7. Tratament: De la Conservator la Chirurgical

Tratamentul trebuie să fie prompt pentru a preveni pierderea ireversibilă a vederii.

• Medicamentos: Cicloplegice (Atropină) pentru a retrage procesele ciliare, hipotonizante (inhibitori de anhidrază carbonică, beta-blocante) și agenți osmotici (Manitol). Atenție: Mioticele sunt contraindicate.
• Tratament Laser:

• Laser Nd:YAG
  • La pacienții pseudofakici, se permite fluxul anterior al umoarei apoase.
  • Capsulotomia sau hialoidotomia Nd:YAG pot fi utilizate pentru a crea un pasaj care să permită circulația lichidului între segmentele anterior și posterior ale ochiului.
• Fotocoagulare cu laser Argon / ciclophotocoagulare transsclerală cu laser diode
  • Coagularea și contracția proceselor ciliare → reducerea contactului acestora cu vitrosul → scăderea fluxului retrograd al umoarii apoase

• Chirurgical (Tab. 2): Vitrectomie posterioară (VPP) asociată cu irido-zonulo-capsulectomie. Aceasta este considerată „standardul de aur”, restabilind comunicarea între compartimentele ochiului.

8. Prevenție

• Prevenție preoperatorie
  • Identificarea ochilor cu risc crescut: lungime axială scurtă, nanoftalmie, configurație de iris tip platou, antecedente de închidere a unghiului.
• Strategii intraoperatorii
  • Evitarea suprafiltrării după chirurgia glaucomului (suturi strânse ale clapetei sclerale, utilizarea viscoelasticului)
  • Menținerea unui flux posterior adecvat în timpul intervenției pentru a preveni direcționarea greșită a apei: evitarea decompresiei bruște a globului ocular, crearea sau refacerea unui canal continuu de la camera posterioară/spațiul posteriore intern prin zona din jurul cristalinului/IOL către camera anterioară
• Măsuri postoperatorii
  • Cicloplegie profilactică la ochii cu risc după intervenție
  • Management prompt al camerei anterioare înguste, chiar dacă PIO nu este crescută
  • Monitorizare atentă a profunzimii camerei anterioare și a PIO în primele 48–72 de ore

9. Complicații

Fără tratament:

• Pierdere de vedere glaucomatoasă
• Decompensare corneană
• Închiderea secundară a unghiului prin PAS
• Contact cristalin-cornean
• Durere oculară cronică
• Phthisis bulbi

Cu tratament:

• Medical (cicloplegice, hiperosmotice): efecte secundare sistemice, fluctuații ale PIO
• Laser: recurențe
• Chirurgical: hipotonie, detașare coroidiană, infecții, recurențe

10. Concluzii

Glaucomul malign este o urgență oftalmologică. Recunoașterea timpurie a semnelor (cameră anterioară mică + iridotomie permeabilă) și intervenția chirurgicală agresivă (vitrectomia) sunt vitale pentru succesul terapeutic și menținerea funcției vizuale.

Bibliografie:

1. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A, et al. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1–212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
2. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, Stalmans I. Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250(1):131–141. doi:10.1007/s00417-011-1763-0.
3. Yang M, Pan X, Chen Z, Shen X, Yu Z, Tao Y, et al. Management of pseudophakic malignant glaucoma using modified Nd:YAG laser treatment methodology through surgical preset iridectomy. Ophthalmol Ther. 2024;13:337–351. doi:10.1007/s40123-023-00851-5.
4. Shahid H, Salmon JF. Malignant glaucoma: a review of the modern literature. J Ophthalmol. 2012;2012:852659. doi:10.1155/2012/852659.
5. Jin SW, Caprioli J. Long-term treatment outcomes for malignant glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7(3):282–289. doi:10.1016/j.ogla.2023.12.005.
6. Sadeghi R, Momeni A, Fakhraie G, Eslami Y, Zarei R, Vahedian Z, et al. Management of malignant glaucoma. J Curr Ophthalmol. 2022;34:389–397.
7. Wiedenmann C, Boneva S, Anton A, Reinhard T, Lübke J. Chronification of malignant glaucoma after cataract surgery. Ophthalmologe. 2021;118(2):175–179. doi:10.1007/s00347-020-01088-4.
8. Zhang Y, Wang S, Lin H, He B, Liu Y, Yang B, et al. Ocular characteristics of pseudophakic eyes with malignant glaucoma. Ophthalmic Res. 2023;66(1):1159–1168. doi:10.1159/000533496.
9. Xiong AS, Kim DB. Malignant glaucoma presenting with uncontrolled intraocular pressure and myopic refractive surprise after cataract surgery. Clin Case Rep. 2022;10(6):e05810. doi:10.1002/ccr3.5810.
10. Kumar S, Singla E, Ichhpujani P, Rehman O. Hypotonous malignant glaucoma following glaucoma drainage device implantation. Indian J Ophthalmol Case Rep. 2021;1(3):512–514. doi:10.4103/ijo.IJO_2545_20.
11. Mansoori T. Qualitative ultrasound biomicroscopy in glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2630–2631. doi:10.4103/IJO.IJO_153_23.
12. Unterlauft JD, Schawkat M, Häner N, Lincke J, Zinkernagel MS. Therapy of malignant glaucoma. Ophthalmologe. 2022;119(11):1155–1159. doi:10.1007/s00347-022-01718-z.