Importanța examinării în Otorinolaringologia pediatrică

The importance of the examination in pediatric Otorhinolaryngology

Abstract: The otorhinolaryngology examination is the 3rd part of any complete medical examination, along with the other specialized examinations. It must be compulory preceded by a complete and correct anamnesis and by a general exam, and of course, it is completed with the laboratory exams and with the complementary ones. A child may require an ENT exam in several circumstances such as: establishing indications in the case of nose, throat, ear disorder; for the control of the airways and upper digestive tract and the acoustic-vestibular apparatus; in the case of the medical entrance examination and periodic examinations in nurseries, children s homes, kindergartens and schools; to specify of an irritating spine or a focus of infection in the ENT sphere. We emphasize the importance of a thorough, correct clinical examnation, evev if the current trend is that digitalization to be at the forefront of medicine.

Rezumat
Examenul otorinolaringologic constituie timpul 3 al oricărui examen medical complet, alături de celelalte examene de specialitate. Este obligatoriu precedat de o anamneză completă, corectă și de examenul general și desigur este întregit cu examenele de laborator și cu cele complementare. Un copil poate necesita un examen ORL în mai multe împrejurări cum ar fi: stabilirea unui diagnostic și a indicațiilor terapeutice în cazul unei suferințe a nasului, gâtului, urechilor; pentru controlul căilor aeriene și digestive superioare și a aparatului acustico-vestibular; în cadrul examenului medical de admitere și a examenelor periodice în creșe, cămine, grădinițe și în școli; pentru precizarea existenței unei spine iritative sau a unui focar de infecție în sfera ORL.
Subliniem importanța unui examen clinic amănunțit, corect, chiar dacă tendința actuală este ca digitalizarea să fie în prim plan în medicină.

Date generale
Ideea publicării unui asemenea articol consider că este deosebit de binevenită, deoarece, în ansamblul cazurilor de boală care se prezintă la cabinetul medicului de familie, infecțiile acute ale căilor aeriene superioare (rinite, rinofaringite, faringoamigdalite, angine, otitele) sunt de cele mai multe ori vindecabile prin tratamentul prescris în urma consultului medicului de familie(1).
Patologia ORL a copilului prezintă particularități anatomice specifice vârstei și etapelor sale de dezvoltare, atât în patologia inflamatorie și infecțioasă acută, cât și în cea tumorală și traumatică(1).
La copiii cu vârstă mică, otita și rinofaringita este mult mai frecventă, iar la copiii mari predomină amigdalitele acute și sinuzitele.
Puține afecțiuni din patologia copilului prezintă dramatismul simptomatologic și necesitatea de a interveni prompt precum în cazul corpilor străini respiratori, sau al laringitelor acute, al hemoragiilor și a traumatismelor din sfera ORL(2).
Examenul ORL pediatric trebuie să fie totdeauna complet, sistematic și să țină seama de psihicul copilului dar și de cel al părinților(1,2).
Dacă suntem în fața unei urgențe, oricare ar fi regulile sau obișnuința specialistului sau vârsta copilului, examinarea va începe cu organul afectat. Ulterior se va face și examinarea tuturor celorlalte organe .
De preferat, la copiii mici și la copiii fricoși, să se înceapă cu examinarea urechilor, ulterior se vor examina nasul și la urmă examinarea faringelui și a laringelui. Acest lucru se explică prin aceea că faringele și laringele sunt zone reflexogene, sensibile, a căror examinare este mai greu de suportat de către copiii mici.
La copiii mari, examenul poate începe cu nasul sau cu faringele, după preferința și experiența medicului și se continuă cu laringele și cu urechile.
Examinarea fiecărui organ în parte cuprinde: interogatoriul, anamneza asupra tulburărilor subiective, examenul obiectiv-fizic și examenul funcțional, precum și o serie de examene de laborator(3).
Examinarea atentă a copilului precum și o foarte bună colaborare între medicii specialiști, vor stabili diagnosticul și atitudinea terapeutică(1,3).
Numeroase cazuri de urgență în ORL pediatrie necesită internare la început, ulterior necesitând o bună și atentă urmărire de către medicul de familie și sau medicul pediatru.

Anamneza
Anamneza trebuie să preceadă orice examinare medicală. Nu trebuie să uităm că avem de a face cu un copil și de asemenea, cu părinții sau cu bunicii săi, care de cele mai multe ori sunt mai agitați și mai speriați decât însuși copilul venit la consultație(2,3). Trebuie sa explicăm cu tact și cu blândețe că scopul examenului este îndepărtarea suferinței pentru care au venit la medic, iar examenul ce i se va face copilului nu va fi dureros(3). Trebuie insistat asupra împrejurărilor în care au apărut problemele, suferințele pe care copilul le prezintă. Facem referire la evoluția acestor suferințe și la tratamentul urmat de la debutul afecțiunii și până în momentul efectuării examinării, precum și asupra antecedentelor personale și a celor heredocolaterale ale micului pacient(3,4).
Dacă pacientul este prea mic pentru a ne furniza datele de care avem nevoie, relațiile vor fi date de părinți sau de persoana care îl însoțește(4).
Alături de cele relatate vom căuta să aflăm și alte amănunte asupra debutului, evoluției și caracterelor tulburărilor prezentate, precum și asupra altor tulburări din vecinătate sau tulburări generale(5).

Examenul obiectiv
În vederea efectuării unui examen obiectiv ORL corect, este nevoie de anumite condiții speciale: o sursă de lumină bună, o poziție bună, corectă, comodă a copilului și a examinatorului cât și de instrumentar necesar de specialitate(2).
1.Sursa luminoasă
Atunci când nu este fixată direct pe fruntea examinatorului prin lampa frontală, sursa luminoasă trebuie să stea la stânga copilului, puțin înapoi și puțin deasupra capului acestuia. Mai nou, se poate folosi și lumina de la un otoscop performant, pentru examinarea anumitor organe, în anumite condiții speciale(2,3).
Dacă examinarea se face într-o unitate de specialitate bine utilată, dacă este necesară endoscopia, sursa luminoasă va fi cuprinsă în endoscopul sau microscopul chirurgical.
În această situație doar microendoscopia urechilor, nasului, faringelui, laringelui, esofagului, arborelui traheobronșic, efectuate sub anestezie generală, permite precizarea reperelor anatomice și modificărilor celor mai fine de la nivelul acestor organe. Această metodă de examinare este foarte utilă la orice copil și indispensabilă la sugar și copilul mic, dar practicată doar sub anestezie generală prin colaborarea permanentă cu un anestezist reanimator(3,4).
2. Poziția copilului și a medicului examinator
Pentru examenul ORL obișnuit, fără microscop, al unui copil, poziția cea mai bună este poziția șezândă. Sugarii, copiii mici trebuie în prealabil să fie imobilizați prin înfășare eventual și apoi ținuți în poziția de examen de către un ajutor. În acest caz ajutorul stă așezat pe scaun în fața examinatorului, care de asemenea stă pe un scaun și le fixează picioarele între genunchii săi(3,5). Este imperios necesar de explicat cu multă răbdare și copilului dar mai ales aparținătorilor toate aceste manevre, care unora li se par extrem de brutale.
Copiii mari se vor așeza singuri pe scaun pentru a fi examinați și vor urma indicațiile date de către medicul examinator(3).
În situația în care starea copilului nu permite poziția șezândă, acesta va fi examinat în poziția culcat, cu grija ca sursa de iluminat să fie bine plasată, iar poziția examinatorului bine adaptată, pentru ca examinarea să ofere corect toate datele necesare unui diagnostic de acuratețe. Și în cazul examenului cu microscopul chirurgical, precum și în esofagoscopie, laringoscopie directă, laringotraheobronhoscopie, examinarea se face de asemenea în poziția culcat(3,5).

Instrumentarul
Instrumentarul trebuie să fie adecvat dimensiunilor organelor de examinat și să aibă un aspect cât mai puțin înfricoșător pentru copil. Una dintre regulile de urmat ar fi ca instrumentele să nu fie expuse privirii micului pacient, ci doar acelea absolut necesare unui examen uzual (diapazon, specul nazal, specul auricular, apăsător de limbă)(3). Instrumentarul special (lampa de spirt, acul de timpanotomie, instrumentele tăioase, instrumentele ascuțite) trebuie ascuns vederii și adus spre a fi folosit doar ulterior, după ce pacientul s-a obișnuit cu medicul și cu examenul și este convins că nu i se face nici o manevră dureroasă(6).
Examenului ORL va cuprinde inspecția și palparea de ansamblu a regiunii craniofaciale și cervicale și examinarea pe organe. Făcând inspecția piramidei nazale, a regiunilor perinazale, peribucală, auriculare și preauriculare și a fețelor anterioară și laterale ale gâtului, vom controla practic integritatea, aspectul și colorația tegumentelor ce acoperă nasul, urechile, laringele. În acest fel ne orientăm asupra cărui organ trebuie să ne concentrăm în mod deosebit atenția(3,6).
Palparea organelor din sfera ORL și palparea ganglionilor laterocervicali, retromandibulari, ne va furniza o serie de multe alte informații și indicații prețioase asupra stării organelor respective și asupra localizării dar și a modului de manifestare al unor procese patologice de la nivelul acestora(7).
Oricare ar fi organul examinat, metodele de explorare clinică trebuie obligatoriu completate cu diverse examene de laborator(3,6).
În unele cazuri, pentru precizarea diagnosticului și a indicațiilor terapeutice, sunt necesare și o serie de examene complementare de alte specialități, cum ar fi: examenul oftalmologic, examenul neuropsihic, examenul stomatologic, examenul endocrinologic, examenul dermatologic, examenul oncologic, etc.(2)

Concluzii
Un consult ORL se impune atunci când pacientul are semne și simptome precum:

• tulburări de înghițire, vorbire, gust, durere faringiană și/sau amigdaliană
• tulburări de respirație, de vorbire, înghițire, tuse, expectorație, durere laringiană, aspirația alimentelor în tractul respirator
• obstrucție nazală-nas înfundat, secreții anormale, durere, tulburări de miros, senzație de uscăciune a nasului, sângerări nazale
• tulburări de auz, zgomote auriculare anormale, durere de ureche, secreții auriculare, prurit
• tulburări senzitive și senzoriale la nivelul feței, asimetrie facială
• formațiuni tumorale faciale, ale capului, gâtului
• traumatisme ale feței, capului, gâtului(7)

Examenul clinic general este indispensabil. Deseori cauza sau efectele afecțiunii ORL se descoperă la examenul general. La fel, corelațiile între patologia ORL și patologia altor specialități sunt frecvente. Examenul funcțional investighează funcțiile organelor din sfera ORL. Uneori se poate face cu ușurință, alteori este necesară o aparatură și o instruire de supraspecialitate(7).
Examinările de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate în general de examenul radiologic, imagistic și de examenul bacteriologic.
Examinările de laborator sunt necesare și în specialitatea ORL: analize curente, examinările pentru bilanțul aparatului circulator, renal, digestiv, respirator, metabolism(7).

Bibliografie

1. www.examinare orl la copil.ro
2. Păunescu C.-Otorinolaringologie pediatrică,ediția I,Editura Medicală,București 1972,22-26
3. Păunescu C.-Otorinolaringologie pediatrică,Editura Medicală 1981,București,20-24,51,53
4. Radu Anghelide;Liliana Sbenghe Țețu-În ajutorul medicului de medicină generală;Îndreptar ORL;Editura Medicală1989 București;5-8
5. https://www.examinarea orl la copii.ro
6. https://www.medlife.ro
7. https://sites.google.com