Laringitele cronice banale în patologia copilului

Abstract: The larynx is an organ of the respiratory system that connects the pharynx to the trachea. Laryngitis represents inflammation of the larynx due to overuse, irritation or infection. In laryngitis, the vocal cords become inflamed or irritated. If the symptoms persist for more than 3 weeks, laryngitis is classified as chronic. Therefore, chronic banal laryngitis involves long-lasting symptoms, as suggested by the name. These types of laryngitis can be caused by environmental factors, prolonged vocal effort, gastroesophageal reflux, chronic sinusitis, bacterial or fungal infections etc.The dominant characteristic symptom is dysphonia.

Laringele este un organ al aparatului respirator care realizează legătura dintre faringe și trahee. Laringita reprezintă inflamația laringelui din cauza suprasolicitării, iritației sau infecției. În laringite, corzile vocale se inflamează sau sunt iritate. Dacă simptomatologia persistă mai mult de 3 săptămâni, laringita este clasificată ca fiind cronică.
Așadar, laringitele cronice implică o simptomatologie de lungă durată, după cum o sugerează și numele. Aceste tipuri de laringită pot fi determinate de: factori de mediu, efort vocal prelungit, reflux gastroesofagian, sinuzită cronică, infecții bacteriene sau fungice etc.
Simptomul dominant, caracteristic, este disfonia.

Introducere
Pacientul pediatric poate prezenta inflamații ale laringelui și arborelui traheobronșic din primele luni de viață și până la pubertate, fiecare etapă de vârstă imprimându-le caracterele ei. Marea varietate a laringitelor și traheobronșitelor copilului face necesară o clasificare a acestora după: evoluția clinică (acute și cronice), agentul etiologic (banale și specifice), localizarea strict laringiană sau laringotraheobronșică (laringite sau laringotraheobronșite), leziuni anatomopatologice (laringotraheite catarale, supurate, ulceroase, pseudomembranoase, hipertrofice, atrofice etc.)(1).
Având drept caracter dominant disfonia, în laringitele cronice procesul inflamator rămâne mai strict localizat la laringe, interesarea arborelui traheobronșic fiind doar un fenomen accesoriu.

Laringitele cronice banale
Sunt mai frecvente în intervalul de vârstă 7-15 ani, mai des întâlnite la sexul masculin și constau în inflamația prelungită a mucoasei laringiene. Procesul de cronicizare a inflamațiilor laringiene este facilitat de o serie de condiții favorizante ce întrețin o iritație permanentă a laringelui, printre care amintim: obstrucția și infecția nazală și nazofaringiană datorată vegetațiilor adenoide, a rinosinuzitelor hipertrofice, a faringoamigdalitelor cronice, care afectează laringele prin forțarea acestuia de a respira doar pe gură și prin secrețiile ce coboară spre laringe.(1,2)
Se întâlnesc trei tipuri de inflamație lezională: cataral, hipertrofic sau atrofic.(2)

Tabloul clinic
Este caracterizat din punct de vedere subiectiv și funcțional prin disfonie însoțită de tuse, hemaj (efortul de eliminare a secrețiilor aderente de mucoasă) și de diferite manifestări iritative. Alături de disfonie, tuse, hemaj, copilul mai poate prezenta o serie de simptome sau senzații neobișnuite la nivelul laringelui, precum: arsură, uscăciune, prurit, senzație de corp străin, etc.(1,3).
Disfonia se poate manifesta de la o simplă oboseală a vocii, ce își pierde din intensitate și din înălțime, cu un timbru voalat sau aspru, până la vocea ,,stinsă,, sau vocea ,,spartă,, a copiilor ce au avut o laringită acută, cu caracter distructiv, infecțioasă. Vocea își poate schimba aspectul în formele catarale chiar în cursul aceleiași zile: disfonie dimineața la trezire, apoi se poate transforma după ce tusea și hemajul au ,,curățat,, laringele de secrețiile acumulate în cursul nopții, ca mai apoi seara să fie din nou voalată, cu o ușoară odinofagie a regiunii.
În formele hipertrofice, modificarea vocii poate fi staționară.(2,4)
Disfonia se poate agrava datorită intervenției unor factori atmosferici sau de microclimat nefavorabil-praf, uscăciune, frig, poluare sau prin puseurile acute inflamatorii ale mucoasei nazale și faringolaringiene, favorizate de acești factori.(1,4)

Date de etiopatogenie și anatomopatologie
Principalul factor etiologic al laringitei cronice banale a copilului îl constituie laringita acută banală sau cele din cursul bolilor infecțioase care sensibilizează mucoasa laringiană, produc hipertrofia țesutului limfoid, întrețin hipersecreția glandulară, sau prin caracterul lor ulceronecrozant, duc la atrofia progresivă a elementelor celulare din mucoasă. Cronicizarea inflamațiilor laringiene este facilitată de o serie de condiții favorizante.(3,5)
În ordinea frecvenței și a importanței lor la vârsta copilăriei, în întreținerea unei iritații permanente a laringelui, amintim:

• obstrucția și infecția nazală și nazofaringiană determinate de vegetațiile adenoide și de rinosinuzitele alergoinfecțioase hipertrofice sau polipoide, de faringoamigdalitele cronice care influențează patologia laringelui prin obligarea copilului de a respira mereu pe gură, dar și prin secrețiile descendente ce inundă în permanență corzile vocale.
• traheobronșitele cronice care agravează inflamația laringiană prin tusea și expectorația continuă.
• terenul limfatic, diateza exudativă, ereditatea, anergia, consecutivă majorității bolilor infecțioase.
• micro și macroclimatul nefavorabile ca: umezeala, vânturi puternice, atmosferă impură, frig, schimbările bruște de temperatură și de presiune atmosferică, cameră supraîncălzită și cu aer prea uscat, etc.
• surmenajul vocal care constă fie în țipetele prin care se manifestă frecvent exuberanța copiilor, fie prin forțarea vocii ca ton și intensitate în cadrul unei manifestări sportive, artistice, etc.
• modificările produse la nivel laringian de mutația vocii la pubertate.(1,2,5)

Diagnosticul poate fi uneori îngreunat de existența altor afecțiuni laringiene cu evoluție cronică: disfonia ereditară, laringite cronice specifice, corpii străini inclavați, nedescoperiți multă vreme, paraliziile recurențiale. O anamneză amănunțită legata de debutul afecțiunii și examenul fizic și funcțional extrem de minuțios, ajutat și de explorările de laborator și paraclinice, vor duce la elucidarea și stabilirea diagnosticului de certitudine.(6)

Examenul obiectiv, practicat de preferință sub anestezie generală, prin laringoscopie directă sub microscop chirurgical, fibroscopie laringiană, pune în evidență diferite aspecte funcție de forma anatomoclinică a laringitei.

1. Laringita catarală-este forma cea mai frecventă și mai benignă, în care mucoasa laringiană apare difuz hiperemică și acoperită de secreții mucoase. În cursul anumitor pusee acute de rinoadenofaringită, se supraadaugă o pareză a corzilor vocale, care este de obicei tranzitorie. Corzile vocale nu se mai pot apropia în timpul fonației, spațiul glotic apare sub forma unei paranteze, iar mișcarea corzilor poate fi limitată printr-un proces ușor de artroză a articulațiilor cricoaritenoidiena sau cricotiroidiene.(1,7)
2. Laringita hipertrofică-este următoarea etapă a formei catarale datorită hiperplaziei epiteliului și a fibrozei mucoasei laringiene. Poate prezenta aspecte diverse:

• laringita în ,,bob de orez,, în care hipertrofia apare sub forma unei tumefacții ovalare cu aspect edematos sau gelatiniform în porțiunea ligamentoasă a corzilor vocale, dar cu păstrarea unui spațiu triunghiular la nivelul porțiunii cartilaginoase.
• hipertrofia comisurii posterioare, ce apare infiltrată, cu striuri longitudinale.
• hipertrofia benzilor ventriculare care se unesc în timpul fonației.
• nodulii corzilor vocale care se află situați la unirea 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare
• eversiunea ventriculară care prolabează pe 1/3 anterioară a corzii respective vocale.(1,8)

3-Laringita atrofică-este cea mai rară formă de laringită cronică a copilului. Corzile vocale sunt subțiate, relaxate, concave, eventual cu un șanț longitudinal pe fața superioară.(9)
Evoluția laringitei cronice banale a copilului variază în raport cu tratamentul local și tratamentul general, cauzal și de susținere, cu posibilitatea de a se vindeca sau în continuare de a se croniciza.
Profilaxia constă în combaterea cauzelor favorizante și mai ales în obișnuirea copilului de a păstra regulile de igienă laringiană: evitarea băuturilor prea reci, vorbitul încet, neforțarea vocii în timpul cântatului, etc.(10)

Tratamentul
Acesta constă în:

• înlăturarea cauzelor care pot determina apariția laringitei cronice banale-adenoidectomie, cauterizarea cornetelor nazale hipertrofice, tratarea corectă a rinosinuzitelor.
• asigurarea unui microclimat prielnic-camera aerisită, atmosferă ușor umidificată, fără praf, fum, o temperatură potrivită.
• tonificarea stării generale prin vitaminoterapie, calciu, untură de pește, lăptișor de matcă.
• reducerea la minimum a efortului vocal, interzicerea cititului cu voce tare, interzicerea cântatului, țipatului.
• alimentație corespunzătoare vârstei, cu interzicerea băuturilor reci sau prea fierbinți, a condimentelor, înghețatei.
• tratamentul tusei prin calmante, iar dacă sunt secreții abundente și uscate, se vor administra fluidifiante.(9,10.11)

Tratamentul laringitei conice banale a copilului trebuie să fie în primul rând cauzal. Dacă nu se recurge la asanarea procesului obstructiv-supurativ nazal sau nazofaringian, oricare alte metode care sunt folosite, oricât de corect aplicate și de bune ar fi, nu vor avea rezultatul scontat. Așadar: adenoidectomia, amigdalotomia, cauterizarea cornetelor nazale hipertrofice, tratarea sinuzitelor, sunt proceduri chirurgicale ce trebuiesc realizate.
Pentru a nu forța prea mult un laringe fragil, copiilor cu laringită cronică li se vor propune soluții de orientare către profesii care nu suprasolicită funcția vocală. Acestor copii li se va impune reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea lecturilor cu voce tare și a participării la cor, recitări și jocuri zgomotoase, repausul complet fiind imposibil de realizat.(1,12)

Bibliografie

1. Cornelia Păunescu:ORL Pediatrică,Editura Medicală1981,245,258-261
2. Diagnosis and managementof chronic laryngitis associated with reflux www.sciencedirect.com/science/article /abs/pii/S0002934399003496
3. Johnson,Shannon, Laryngitis,20 oct.2015,www.health.com/health/laryngitis-2.
4. The importance of chronic laryngitis www.cambridge.org/core/journals/journal of laryngology and otology/article/abs/importance of chronic laryngitis/6949DEE243C9184F14DOAD3702F87629
5. Johns Hopkins All Children’s Hospital-Laryngitis
6. www.hopkinsallchildrens.orgpattients families/health
7. Laryngitis-Symptoms and causes,Mayo Clinic 2022,www.mayoclinic.org/diseases-conditions.laryngitis/symptoms-causes/syc 20374262
8. Ros Adleman.Laryngiis Ptient.info,25 jan. 2023,patient.info/ears-nose-throat-mouth/laringytis-leaflet
9. Gupta,Gunjan, and Kunal Mhajan.Acute laryngitis,nih.gov,StatPearls Publishing 12 sept 2022
10. Alina Bacalbașa,Celesta Drăgulescu,Marius Chițac,,Diagnostic pozitiv și diferențial în ORL,Editura Medic Art,București 2004,/174-182,ISBN 973-86612-5-0
11. Codruț Sarafoleanu,,Esențialul în laringologie,,Editura Academiei Române,București 2007,251-267,ISBN 978-973-27-1511-6
12. Outcomes of AntirefluxTherapy for the Treatment of Chronic Laryngitis
13. https://sagepub.com/doi/abs/10.1177/00034894510400709