Meningita otogenă

Although antibiotic therapy and more careful and systematic otological surveillance in frequency compared to the past, mastoiditis-osteitis of the mastoid apophysis-continues to remain a condition worthy of being taken into consideration by the practitioner, both due to the location and general disturbances it causes,as well as by the persistence of the possibility of encocranial complications including autogenous meningitis. Given their always reserved prognosis, these complications, although they are decreasing both in number and in severity due to earlier and more correct detection and treatment, it must continue to be under the care of the ENT doctor, the infectious disease specialist and the pediatrician.

Abstract
Cu toate că antibioterapia și supravegherea otologică mai atentă și mai sistematică a pacienților pediatrici i-a scăzut ca frecvență față de trecut, mastoidita –osteita apofizei mastoide-continuă să rămână o afecțiune demnă de a fi luată în considerare de practician, atât prin tulburările locale și generale pe care le provoacă, cât și prin persistența posibilității producerii unor complicații endocraniene, printre care și meningita otogenă.
Dat fiind prognosticul lor totdeauna rezervat, aceste complicații, cu toate că sunt în scădere atât ca număr cât și ca gravitate, datorită depistării și tratamentului mai precoce și mai corect, trebuie să rămână în continua atenție a otologului, infecționistului și a pediatrului.

Introducere
Datorită raporturilor intime pe care urechea medie și cavitățile sale anexe, antrul și celulele mastoidiene le are cu craniul și conținutul acestuia, infecția se poate extinde la diversele organe situate la acest nivel.
Cauza determinantă principală a mastoiditei este otita medie supurată (calea de pătrundere a infecției fiind aditusul), mastoiditele fără otită-datorate unui traumatism al apofizei sau unei infecții generale. Acestea sunt extrem de rare, de aceea denumirea de ,,otomastoidită,, este mai indicată decât cea de ,,mastoidită,,.(1) Condițiile favorizante sunt diverse: lipsa de drenaj sau drenajul insuficient al secreției purulente din urechea medie în cursul unei otite medii supurate (prin existența unei perforații timpanice mici, sus plasată); virulența și osteofilia agentului patogen (pneumococul, streptococul hemolitic, virusul gripal sau rujeolic, etc.) în cadrul unor epidemii cu afinitate otomastoidiană deosebită; diseminarea infecției otice prin practicarea unor spălături intempestive auriculare cu presiune exagerată; persistența obstrucției și infecției nazofaringiene și nazale; structura pneumatică a apofizei mastoide; climatul rece și umed; terenul deficitar (diateza exudativă, diabetul, distrofia, alergia, etc,). (1)
Infecția se poate extinde pe cale de continuitate, prin ferestrele labirintice, apeductele vestibulului și melcului, canalele vasculare și nervoase, conductul auditiv intern, dehiscențele și fisurile osoase. O altă cale este calea de contiguitate, prin extinderea procesului osteitic la tabla osoasă care acoperă toate aceste organe. Supurația auriculară poate oricând afecta organe endotemporale ca labirintul și nervul facial sau organe endocraniene precum meningele, sinusurile venoase, cerebelul și creierul.(1)
În fața agravării sau a prelungirii unei stări febrile și a cefaleei la un pacient pediatric cu supurație auriculară, mediculi orl-ist, în colaborare cu medicul infecționist și pediatru, sunt obligați să caute cu grijă semnele patognomonice fiecăreia din complicațiile endotemporale sau endocraniene otogene.
Meningita otogenă, cea mai frecventă complicație endocraniană a otomastoiditelor, reprezintă inflamația meningelor cerebrale și cerebeloase produsă de extinderea infecției pornită de la un focar otomastoidian. Aceasta poate constitui prima treaptă spre alte complicații endocraniene ca flebita sinusului lateral, abcesul cerebral sau cerebelos sau se poate asocia uneia din acestea.(2)

Etiopatogenie
Meningita are drept cauză determinantă otita sau otomastoidita acută sau cronică reîncălzită, care acționează asupra meningelui primitiv sau prin intermediul unei petrozite, labirintite, tromboflebite a sinusului lateral sau unui abces encefalic. Condițiile favorizant sunt: hipervirulența agentului patogen al otitei acute; traumatismele operatorii sau accidentale; forma colesteatomatoasă sau osteitică a otitei supurate cronice; lipsa de tratament sau tratamentul insuficient al supurațiilor otomastoidiene. Agentul patogen cel mai incriminat este streptococul, apoi H.Influenzae, stafilococul, pneumococul, etc.(1)
Pătrunderea infecției de la nivelul urechii sau mastoidei la meninge se poate face prin: canalele osoase ale nervului facial, timpanic sau pietros; prin continuitate prin dehiscențele de la nivelul plafonului antrului sau căsuței timpanului; prin canalul petro mastoidian; prin fracturile stâncii.(1,2)

Tablou clinic
Tabloul clinic al meningitei otogene diferă cu precocitatea apariției dar și cu forma anatomopatologică.
În special în epitimpanitele din epidemiile grave de gripă, în cursul otitelor medii supurate acute, meningitele se pot manifesta la copil de la debutul otitei, prin toate semnele clasice. Acestea sunt: febră mare, redoarea cefei, cefalee intensă, semnul Kernig și Brudzinski, contracturi musculare. În aceste situații se pot întâlni mai multe forme anatomoclinice: reacția meningiană și meningismul care sunt prezente în otitele supurate acute la sugar și copilul mic, cu febră, vărsături, stare de agitație; hidrocefalia manifestată prin convulsii, distensia fontanelei, hipertensiune accentuată a lichidului cefalorahidian; meningitele localizate, reprezentativ fiind abcesul subdural cu simptome asemănătoare abceselor encefalice sau cele reziduale tumorilor cerebrale; meningitele septice supraacute cu evoluție rapidă și care presupune intervenție de urgență.(1,3)
Debutul bolii este de obicei insidios, cu apariția unor semne premonitorii-febră mare la un bolnav operat, apariția unei paralizii de oculomotor extern sau facial, apariția unor dureri oculare sau a unor semne de reacție labirintică. Manifestările clinice sunt: cefalee intensă, rahialgii, vărsături, iritabilitate, hipersensibilitate la zgomot și lumină, jenă la mișcarea de flexie a gâtului și durere la apăsarea pe regiunea retromandibulară și la nivelul cefei.
Perioada de stare a afecțiunii cuprinde în formele tipice, care sunt din ce în ce mai rare datorită mascării fenomenelor de către tratamentul cu antibiotice, o serie de simptome subiective și obiective caracteristice (generale, neurologice, lichidiene, locale). Simptomele generale constau în indispoziție generală, febră mare în platou uneori și frisoane, puls neregulat, tahicardie, respirație neregulată, splenomegalie, limbă saburală, slăbire, oligurie, albuminurie, hiperleucocitoză cu polinucleoză.(1)
Simptomele subiective și funcționale constituie triada clasică meningitică: cefalee, vărsături de tip cerebral și constipație, care uneori poate fi înlocuită cu diaree.(2,3)
Simptomele neurologice constau din: tulburări motorii- trismus, scrâșnirea dinților, convulsii, poziția cocoș de pușcă sau ortotonus sau opistotonus, redoarea cefei, semnul Kernig și Brudzinski; exagerarea reflexelor cutanate și tendinoase; tulburări senzitive ca hiperestezia cutanată; tulburări psihice ce constau în obnubilație care alternează cu perioade de agitație și de delir halucinatoriu; tulburări vasomotorii evidențiate prin dunga meningitică Trousseau; tulburări senzoriale vizuale, acustice și vestibulare.
Examenul local mastoidian arată simptomele caracteristice otitei medii supurate acute sau cronice. Examenele imagistice pun în evidență un proces osteitic cu estomparea conturului tablei interne.(1,4)
Puncția lombară sau suboccipitală trebuie practicată la primele simptome clinice de meningită și repetată în toate perioadele evolutive ale afecțiunii, și care pune mereu în evidență o hipertensiune a lichidului cefalorahidian.
Aspectul macroscopic al lichidului poate fi clar-meningita seroasă- sau poate fi tulbure-meningita purulentă, după numărul elementelor celulare pe care le conține-de la câteva sute la câteva mii, cu predominanța polinuclearelor neutrofile, alterate și integre-.
Examenul bacteriologic arată pe frotiu prezența unuia sau a mai multor tipuri de germeni (coci grampozitivi și bacili gramnegativi în meningita septică) sau absența oricărui germen în meningita aseptică.
Examenul biochimic evidențiază o creștere marcată a albuminelor, iar clorurile și glucoza sunt scăzute.(1)
Modificările citologice ale lichidului cefalorahidian sunt extrem de importante pentru stabilirea diagnosticului, numărul elementelor arătând dacă meningita evoluează spre vindecare sau spre agravare.
Diagnosticul pozitiv este facil, dacă supurația auriculară este cunoscută și dacă fenomenele meningeale sunt complete și caracteristice. De multe ori avem de a face cu cazuri oligosimptomatice, cu apariția la un copil cu otită sau cu otomastoidită chiar operată a unor tulburări ce ar putea fi expresia afectării meningelui. Astfel de manifestări cum ar fi o cefalee intensă, o ascensiune febrilă neregulată, o ușoară redoare a cefei, trebuie să ne facă să bănuim posibilitatea apariției unei meningite și să căutăm cu maximă atenție semnele clinice, radiologice și lichidiene caracteristice.(1,5)
Evoluția meningitei otogene, corect și la timp tratată, este de obicei spre vindecare. Această situație este radical schimbată față de trecut, când prezența acestei complicații constituia, cu rare excepții, un verdict de deces pentru copil. Cu toate progresele chirurgiei otologice și rezultatele deosebite ale administrării antibioterapiei, această patologie își păstrează gravitatea sa, în special prin posibilitatea apariției frecvente a recidivelor.
Prognosticul poate fi rezervat dacă depistarea meningitei s-a făcut târziu, tratamentul a fost tardiv și insuficient, organismul copilului este lipsit de rezistență (distrofici, alergici, cu diateză exudativă, diabet, etc.), agentul patogen este hipervirulent.
De cele mai multe ori meningita otogenă la copil, ca și la adult se manifestă de abia după un timp de la debutul otitei sau otomastoiditei, fie că este vorba de forma acută sau de cea cronică (mastoidită acută nediagnosticată, operată tardiv și incomplet sau otită medie supurată cronică colesteatomatoasă sau osteitică).(1,6)
În astfel de situații, cea mai frecventă este forma difuză a meningitei septice, care cuprinde întreg complexul simptomatic al unei inflamații meningeale.
Tratamentul meningitei otogene, ca și al celorlalte complicații ale supurațiilor auriculare, se va adresa afecțiunii cauzale dar și afectării meningelui.

Bibliografie

1. Cornelia Păunescu-Otorinolaringologie pediatrică; Editura Medicală, București 1981;376,383,387-390
2. Brofman A.V.&colab-Ridicarea activității imunologice a organismului, mijloc eficient în tratarea otitelor medii supurate cronice, ORL,231-232
3. Gatti Manacini C.-Le mastoidite prenatale,121
4. Golăescu M.&colab-Asupra evoluției otitelor și otoantritelor la sugar sub tratament cu antibiotice; Viața Medicală,121-130
5. Păunescu C.-Complicațiile endocraniene otogene, ORL Editura Medicală, București,284-326
6. Klos J.-Terapia modernă în otoreele cronice la copii, ORL,201-204