Nevoile psihologice ale persoanelor cu diabet – indicații pentru evaluarea clinică

Diabetul, atât de tip 1, cât și de tip 2, având la bază etiologii diferite, dar și manifestări intercorelate (secreție de insulină insuficienta, insulinorezistenta, autoimunitate), este influențat de o serie de factori psihosociali (Young-Hyman et al., 2016). Diferitele dificultăți psihologice întâlnite sunt strâns legate de caracterul continuu al necesității de auto-îngrijire (monitorizarea glicemiei, ajustarea zilnica a dozelor de insulina, inspectia zilnica a picioarelor), gestionarea indicațiilor de tratament și abordare a unui nou stil de viață (regim alimentar adaptat, exercitii fizice).

Toate schimbările întâmpinate în modul obișnuit de conducere a propriei vieți se pot solda cu manifestări emoționale, ce au fost conceptualizate sub umbrela termenului de distres asociat cu diabetul (Henderieckx et al., 2021; Bassi et al., 2021). Pe lângă caracterul cronic specific bolii, distresul asociat se accentuează luând în considerare și posibilele complicații pe termen lung, influențele sociale (stigma) sau statutul socio-economic (costuri crescute de tratament), dar și momentele din timp în cadrul evoluției bolii (la primirea diagnosticului sau pe parcursul evolutiei bolii odata cu aparitia si progresia complicatiilor specifice). Este recomandată realizarea unui diagnostic diferențial în evaluarea primară, în special cu depresia (Martino et al., 2020), aceasta fiind o tulburare cu simptomatologie generalizată și nu specific relaționată cu problematica diabetului.
Desigur, persoanele cu diabet zaharat prezintă un risc mai crescut decât populația generală de a manifesta simptome depresive sau de anxietate, însă acestea nu îndeplinesc obligatoriu intensitatea necesară pentru un diagnostic clinic (Rariden, 2019). Devine relevant de stabilit cronologia manifestărilor și influențele predictive din partea factorilor stresori. Distresul asociat cu diabetul este definit prin următoarele două caracteristici de bază: conținut (specificul factorului de distres) și severitate (intensitatea în timp). Mai mult, acesta implică stări și emoții precum: negarea, teama, singurătatea, motivația scăzută, frustrarea și renunțarea. Una dintre cele mai relevante consecințe, relaționate cu prognosticul viitor, având un real impact asupra continuității tratamentului și nu numai este epuizarea asociată diabetului (diabetes burnout) (Henderieckx et al., 2021). Acest fenomen implică accentuarea senzației de lipsă de control, în urma fluctuațiilor glicemice constante sau obstacolelor întâlnite în îndeplinirea obiectivelor asociate. Se recomandă utilizarea, în ședințele de evaluare sau chiar consiliere psihologică, a unor scale construite special cu scopul monitorizării acestor fenomene comorbide specifice, precum Scala Distresului Asociat Diabetului (DDS; Polonsky et al., 2005), ce conține 17 itemi și Arii de Probleme în Diabet (PAID; Polonsky et al., 1995), cu 20 de itemi. Cele două scale se axează pe identificarea factorilor de distres, predictivi pentru dificultățile asociate cu gestionarea bolii (zona emoțională, cea interpersonală, cea asociată cu tratamentul, dar și cu satisfacția față de îngrijirea medicală), ce pot ghida ședințele de intervenție psihologică (Henderieckx et al., 2021). DDS este o versiune îmbunătățită a scalei PAID, plecând de la limitele celei din urmă. Cu toate acestea, scalele menționate pot fi regăsite doar în versiunea din limba engleză, necesitând a fi traduse și, în viitor, standardizate și pe populația românească.
Temerile recurente pot fi întâlnite în spectrul simptomatologiei anxioase la persoanele cu diabet. Atunci când temerea devine exacerbată, aceasta ia forma fricii, iar una dintre cele mai întâlnite frici, în problematica diabetului zaharat (în special în cazul persoanele cu diabet de tip 1 dar si la cele cu diabet de tip 2 insulinotratat), este apariția hipoglicemiei (Cox et al., 1987). Fenomenul de scădere accentuată a nivelului de glucoză din sânge se poate solda cu manifestări fiziologice, ce se extind de la amețeli, transpiratii, tremuraturi, parestezii, etc la stare comatoasă. Evitarea constantă a reexperimentării stării hipoglicemice poate conduce la stări fobice și periclitarea aderenței la indicațiile de tratament (medicamentos sau alimentar) (Kalra et al., 2018). Pentru a evalua nivelul fricii asociate cu problematica hipoglicemiei, se recomandă utilizarea Chestionarului de Frică Hipoglicemică (HFS-II; Cox et al., 1987), alcătuit din 33 de itemi, axați pe comportamente de evitare (3 subscale) și pe stările de îngrijorare (o subscală) (Maclean et al., 2022).
Adaptarea la noua realitate psihologică implică dezvoltarea de noi abilități sau îmbunătățirea celor existente. Abilitatea de rezolvare de probleme se asociază cu o mai bună capacitate de ajustare, prin modificarea rutinelor (comportamentul alimentar) (Glasgow et al., 2004; Hill-Briggs et al., 2007), dar și utilizarea unor strategii de reglare emoțională adecvate, ce permit o mai ușoară mobilizare a voinței (Fisher et al., 2018). Cu toate acestea, orientarea spre cele două extreme a continuumului, pozitivă și negativă, în abilitățile de rezolvare de probleme, devine predictivă pentru îndeplinirea obiectivelor asociate cu boala. Cei cu o orientare negativă necesită atenție deosebită din partea specialiștilor, chiar dacă dețin abilitățile și cunoștințele necesare pentru a îndeplini scopurile propuse (Elliott et al., 2001). Inventarul Rezolvării de Probleme în Diabet (DPSI; Glasgow et al., 2004) este o scală cu un format de răspuns liber, adaptat respondentului. Sunt prezentate 9 situații problematice, iar persoana care completează este încurajată să detalieze mecanismele angajate anterior în situații similare. Evaluatorul atribuie cele 3 soluții oferite puncte de la 1-5, unde 1 și 2 sugerează lipsa unor strategii angajate sau ineficiența acestora, ce se soldează chiar cu efecte negative. Scoruri de peste 4 indică adaptabilitate și flexibilitate în abordarea problemelor. Abilitățile menționate au o mai mare contribuție pentru gestionarea adecvată a diabetului, decât cunoașterea în sine a informațiilor specifice.
Mai mult, pentru a identifica măsurile luate de persoanele cu diabet zaharat, în ceea ce privește managementul bolii, este indicată Scala Rezumativă a Activităților de Auto-îngrijire în Diabet (SDSCA; Toobert et al., 2000). Scala conține o serie de 11 itemi de bază, asociați cu comportamente de consum (fumat), dietă, exerciții fizice, monitorizarea glicemiei. De asemenea, mai sunt prezenți o serie de itemi ce pot fi completați adițional, luând în considerare recomandările primite din partea echipei medicale. Majoritatea întrebărilor se raportează la o perioadă anterioară de aproximativ 7 zile, iar notarea se face pe o scală Likert de 7 puncte.
Auto-eficacitatea, în calitate de credință personală asociată cu capacitatea de a realiza un comportament sau de a atinge un obiectiv, alături de percepția asupra propriei stări de sănătate (pozitivă sau negativă, în funcție de componentele cognitive și emoționale implicate), joacă un rol relevant în dificultățile psihologice asociate diabetului, cu consecințe asupra calității vieții (QOL) (Grey & Berry, 2004). Mai mult, mecanismele de a face față (engl. coping mechanisms) angajate, respectiv modalitățile de a face față factorilor de stres, influențează relația dintre percepția asupra bolii și starea de bine psihologică. Se au în vedere acele mecanisme de a face față axate pe emoții, în detrimentul rezolvării efective a problemelor, ce limitează căile de acțiune ale persoanelor cu diabet și se asociază cu o scădere în comportamentele de auto-îngrijire și niveluri crescute de tulburări comorbide (e.g., anxietate și depresie) (Knowles et al., 2020). Scala de Auto-eficacitate în Diabet (DSES; Ritter et al., 2016) oferă o perspectivă globală asupra credințelor despre propria eficiență în gestionarea a două tipuri de problematici: (a) comportamentele de management în diabet și (b) verificarea glicemiei din sânge și alte aspecte de natură medicală, fiind formată din 8 itemi. Strategiile angajate pot fi investigate prin Scala Brief-COPE (Carver, 1997), ce include două subscale, una axată pe copingul negativ și una pe copingul pozitiv, cumulând un număr de 28 de itemi.
După finalizarea aplicării diferitelor scale, se va avea în vedere prezentarea succintă a rezultatelor, accentuând aspectele reieșite ca problematice, urmate de conștientizarea și numirea specifică a posibilelor emoții resimțite. Ulterior, focalizarea va fi asupra reflectării și normalizării reacțiilor apărute. Totodată, solicitarea de clarificări adiționale servește la consolidarea, inclusiv pentru pacient, a unei explicații personale îmbunătățite asupra realității bolii, cu scopul de a putea contura ulterior obiective specifice de lucru în raport cu nevoile persoanei. Un exemplu de transcript adaptat este: “Luând în considerare ariile prezentate prin itemi, ce considerați a fi cel mai dificil pentru dumneavoastră acum? (conștientizarea); Cum ați putea descrie ceea ce simțiți și de unde credeți că provin aceste emoții? (numirea emoțiilor); Mi-ar plăcea să îmi explicați mai multe despre aceste lucruri. Aș vrea să înțeleg mai bine, îmi puteți spune…? (sumarizarea și reflectarea); Majoritatea persoanelor cu diabet care vin aici simt și gândesc ceea ce dumneavoastră ați exprimat acum (normalizarea); Înțeleg că doriți să mențineți un stil de viață activ, însă starea de sănătate vă pune adesea piedici (identificarea reflectivă a dificultăților concrete și stărilor asociate); Îmi dau seama că sunteți îngrijorat/ă de posibilele complicații. Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla?” (dezvoltarea unui nou înțeles personal) (adaptare după Fisher et al., 2019).
Evaluarea periodică și gestionarea adecvată a simptomelor emoționale asociate cu dificultățile cronice, apărute o dată cu diagnosticul de diabet, influențează prognosticul bolii și poate facilita scăderea nivelului hemoglobinei glicate (HbA1c), cu până la 1% în cazul persoanelor adulte (Kalra et al., 2018). Așadar, se recomandă realizarea unui screening inițial, dar și cu o repetare periodică, ce are în vedere factorii prezentați anterior, în baza unui interviu clinic structurat, în funcție de scalele propuse. Mai mult, această practică este încurajată în cadrul serviciilor medicale și poate include, pe lângă variabilele prezentate, raportarea și atitudinea persoanei față de serviciile (medicale) primite, așteptările sale cu privire la rezultate și sursele de suport și protecție (Pouwer, 2009).

Referințe

• Bassi, G., Gabrielli, S., Donisi, V., Carbone, S., Forti, S., & Salcuni, S. (2021). Assessment of Psychological Distress in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus Through Technologies: Literature Review. Journal of Medical Internet Research, 23(1), e17740. https://doi.org/10.2196/17740
• Carver, C. S. (1997). You want to measure coping but your protocol’ too long: Consider the brief cope. International Journal of Behavioral Medicine, 4(1), 92–100. https://doi.org/10.1207/s15327558ijbm0401_6
• Cox, D. J., Irvine, A., Gonder-Frederick, L., Nowacek, G., & Butterfield, J. (1987). Fear of Hypoglycemia: Quantification, Validation, and Utilization. Diabetes Care, 10(5), 617–621. https://doi.org/10.2337/diacare.10.5.617
• Elliott, T. R., Shewchuk, R. M., Miller, D. M., & Richards, J. S. (2001). Profiles in Problem Solving: Psychological Well-Being and Distress Among Persons with Diabetes Mellitus. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings.
• Fisher, L., Hessler, D., Polonsky, W., Strycker, L., Guzman, S., Bowyer, V., Blumer, I., & Masharani, U. (2018). Emotion regulation contributes to the development of diabetes distress among adults with type 1 diabetes. Patient Education and Counseling, 101(1), 124–131. https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.06.036
• Fisher, L., Polonsky, W. H., & Hessler, D. (2019). Addressing diabetes distress in clinical care: A practical guide. Diabetic Medicine, dme.13967. https://doi.org/10.1111/dme.13967
• Glasgow, R. E., Toobert, D. J., Barrera, Jr., M., & Strycker, L. A. (2004). Assessment of Problem-Solving: A Key to Successful Diabetes Self-Management. Journal of Behavioral Medicine, 27(5), 477–490. https://doi.org/10.1023/B:JOBM.0000047611.81027.71
• Grey, M., & Berry, D. (2004). Coping skills training and problem solving in diabetes. Current Diabetes Reports, 4(2), 126–131. https://doi.org/10.1007/s11892-004-0068-7
• Hendrieckx, C., Halliday, J. A., Beeney, L. J., Speight, J. (2021). Diabetes and emotional health: a practical guide for health professionals supporting adults with type 1 or type 2 diabetes. Arlington, VA: American Diabetes Association, 3rd edition (U.S.).
• Hill-Briggs, F., Yeh, H.-C., Gary, T. L., Batts-Turner, M., D’Zurilla, T., & Brancati, F. L. (2007). Diabetes Problem-Solving Scale Development in an Adult, African American Sample. The Diabetes Educator, 33(2), 291–299. https://doi.org/10.1177/0145721707299267
• Kalra, S., Jena, B., & Yeravdekar, R. (2018). Emotional and psychological needs of people with diabetes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 22(5), 696. https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_579_17
• Knowles, S. R., Apputhurai, P., O’Brien, C. L., Ski, C. F., Thompson, D. R., & Castle, D. J. (2020). Exploring the relationships between illness perceptions, self-efficacy, coping strategies, psychological distress and quality of life in a cohort of adults with diabetes mellitus. Psychology, Health & Medicine, 25(2), 214–228. https://doi.org/10.1080/13548506.2019.1695865
• Maclean, R. H., Jacob, P., Choudhary, P., Heller, S. R., Toschi, E., Kariyawasam, D., Brooks, A., Kendall, M., de Zoysa, N., Gonder-Frederick, L. A., & Amiel, S. A. (2022). Hypoglycemia Subtypes in Type 1 Diabetes: An Exploration of the Hypoglycemia Fear Survey-II. Diabetes Care, 45(3), 538–546. https://doi.org/10.2337/dc21-1120
• Martino, G., Caputo, A., Bellone, F., Quattropani, M. C., & Vicario, C. M. (2020). Going Beyond the Visible in Type 2 Diabetes Mellitus: Defense Mechanisms and Their Associations With Depression and Health-Related Quality of Life. Frontiers in Psychology, 11, 267. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00267
• Polonsky, W. H., Anderson, B. J., Lohrer, P. A., Welch, G., Jacobson, A. M., Aponte, J. E., & Schwartz, C. E. (1995). Assessment of Diabetes-Related Distress. Diabetes Care, 18(6), 754–760. https://doi.org/10.2337/diacare.18.6.754
• Polonsky, W. H., Fisher, L., Earles, J., Dudl, R. J., Lees, J., Mullan, J., & Jackson, R. A. (2005). Assessing Psychosocial Distress in Diabetes. Diabetes Care, 28(3), 626–631. https://doi.org/10.2337/diacare.28.3.626
• Pouwer, F. (2009). Should we screen for emotional distress in type 2 diabetes mellitus? Nature Reviews Endocrinology, 5(12), 665–671. https://doi.org/10.1038/nrendo.2009.214
• Rariden, C. (2019). Diabetes Distress: Assessment and Management of the Emotional Aspect of Diabetes Mellitus. The Journal for Nurse Practitioners, 15(9), 653–656. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2019.06.020
• Toobert, D. J., Hampson, S. E., & Glasgow, R. E. (2000). The summary of diabetes self-care activities measure: Results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care, 23(7), 943–950. https://doi.org/10.2337/diacare.23.7.943
• Young-Hyman, D., de Groot, M., Hill-Briggs, F., Gonzalez, J. S., Hood, K., & Peyrot, M. (2016). Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 39(12), 2126–2140. https://doi.org/10.2337/dc16-2053