Panuveită refractară și sacroileită incipientă la un pacient HLA-B27 pozitiv: Provocarea clinică a aderenței la tratament

Refractory Panuveitis and Incipient Sacroiliitis in an HLA-B27 Positive Patient: The Clinical Challenge of Treatment Adherence

Abstract

Purpose

To describe a case of severe, recurrent, bilateral non-infectious panuveitis associated with HLA-B27–positive spondyloarthritis, complicated by delayed immunomodulatory control due to treatment discontinuation and regulatory barriers, ultimately stabilized following systemic immunosuppression and access to biological therapy.

Descrierea unui caz de panuveită severă, recurentă, bilaterală, neinfecțioasă, asociată cu spondilartrită HLA-B27-pozitivă, complicată de control imunomodulator întârziat din cauza întreruperii tratamentului și a barierelor de reglementare, stabilizată în cele din urmă în urma imunosupresiei sistemice și a accesului la terapie biologică.

Observations

A 44-year-old male with a highly active lifestyle presented with a 6-year history of alternating bilateral uveitis initially misclassified as rheumatoid arthritis–associated inflammation. The disease course was marked by repeated corticosteroid exposure, self-discontinuation of systemic therapy, and recurrent flares. At presentation, the patient exhibited severe unilateral panuveitis with hypopyon, total posterior synechiae, and profound visual loss. Multimodal evaluation revealed HLA-B27 positivity and incipient bilateral sacroiliitis. Intensive topical and systemic corticosteroid therapy combined with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) resulted in clinical stabilization. Subsequent legislative changes permitted initiation of biological therapy for vision-threatening uveitis, enabling sustained inflammatory control.

Un bărbat în vârstă de 44 de ani, cu un stil de viață foarte activ, s-a prezentat cu uveită bilaterală alternantă, cu antecedente de 6 ani, inițial clasificată eronat ca inflamație asociată cu artrita reumatoidă. Evoluția bolii a fost marcată de expunere repetată la corticosteroizi, întreruperea voluntară a terapiei sistemice și pusee recurente. La prezentare, pacientul a prezentat panuveită unilaterală severă cu hipopion, sinechii posterioare totale și pierdere profundă a vederii. Evaluarea multimodală a relevat pozitivitate HLA-B27 și sacroileită bilaterală incipientă. Terapia intensivă cu corticosteroizi topici și sistemici, combinată cu medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD), a dus la stabilizarea clinică. Modificările legislative ulterioare au permis inițierea terapiei biologice pentru uveita care amenință vederea, permițând un control susținut al inflamației.

Conclusion and Importance

This case highlights the diagnostic complexity and therapeutic challenges of HLA-B27–associated uveitis with systemic involvement. It underscores the risks of corticosteroid-dependent disease control, the importance of interdisciplinary management, and the critical role of regulatory frameworks in enabling timely access to vision-saving biological therapies.

Acest caz evidențiază complexitatea diagnostică și provocările terapeutice ale uveitei asociate cu HLA-B27 cu afectare sistemică. Subliniază riscurile controlului bolii dependente de corticosteroizi, importanța managementului interdisciplinar și rolul critic al cadrelor de reglementare în permiterea accesului în timp util la terapii biologice care salvează vederea.

Clinica case:

A 44-year-old male was admitted to the Military Hospital in Cluj-Napoca in August 2024 with severe pain, photophobia, and redness of the left eye. His ocular symptoms began in 2018 after a kickboxing session, when he developed acute pain and blurred vision in the right eye. He was diagnosed with rheumatoid arthritis and treated with methotrexate and oral prednisone, which he discontinued after sustaining a biceps rupture attributed to corticosteroid-induced tendon fragility.

Un bărbat în vârstă de 44 de ani a fost internat la Spitalul Militar din Cluj-Napoca în august 2024 cu dureri severe, fotofobie și roșeață a ochiului stâng. Simptomele sale oculare au început în 2018, după o sesiune de kickboxing, când a dezvoltat durere acută și vedere încețoșată la ochiul drept. A fost diagnosticat cu poliartrită reumatoidă și a fost tratat cu metotrexat și prednison oral, tratament pe care l-a întrerupt după ce a suferit o ruptură de biceps atribuită fragilității tendonului indusă de corticosteroizi.

Between 2018 and 2022, the patient experienced recurrent episodes of alternating bilateral uveitis. In 2023, bilateral panuveitis was confirmed in Frankfurt, Germany; laboratory testing revealed HLA-B27 positivity and IgM antibodies against Borrelia burgdorferi. He received systemic prednisone and intravitreal triamcinolone with partial disease control.

Între 2018 și 2022, pacientul a prezentat episoade recurente de uveită bilaterală alternantă. În 2023, panuveita bilaterală a fost confirmată la Frankfurt, Germania; testele de laborator au relevat pozitivitate HLA-B27 și anticorpi IgM împotriva Borrelia burgdorferi. A primit prednison sistemic și triamcinolon intravitros, cu control parțial al bolii.

At presentation, best-corrected visual acuity was 2/50 in the right eye and hand motion in the left eye. Slit-lamp examination showed posterior synechiae, cataract, and dense vitreous floaters in the right eye, and severe active inflammation with posterior synechiae in the left eye. Further evaluation confirmed HLA-B27 positivity, past exposure to Borrelia, Epstein–Barr virus, and Toxoplasma gondii, and magnetic resonance imaging demonstrated incipient bilateral sacroiliitis, more pronounced on the right.

La prezentare, acuitatea vizuală corectată optim a fost de 2/50 la ochiul drept și mișcarea mâinii la ochiul stâng. Examinarea cu lampa cu fantă a evidențiat sinechii posterioare, cataractă și musculițe vitroase dense la ochiul drept și inflamație activă severă cu sinechii posterioare la ochiul stâng. Evaluările ulterioare au confirmat pozitivitatea HLA-B27, expunerea anterioară la Borrelia, virusul Epstein-Barr și Toxoplasma gondii, iar imagistica prin rezonanță magnetică a demonstrat sacroileită bilaterală incipientă, mai pronunțată la ochiul drept.

Treatment and Clinical Course

The patient received intensive topical therapy with hourly dexamethasone drops for 48 hours, daily subconjunctival dexamethasone and gentamicin injections, and alternating mydriatic-myotic agents to relieve posterior synechiae. Systemic treatment included corticosteroids and immunomodulatory therapy.

Pacientul a primit terapie topică intensivă cu picături de dexametazonă administrate la fiecare oră timp de 48 de ore, injecții subconjunctivale zilnice cu dexametazonă și gentamicină și agenți midriatico-miotici alternativi pentru ameliorarea sinechiilor posterioare. Tratamentul sistemic a inclus corticosteroizi și terapie imunomodulatoare.

Although he initially did not meet national criteria for biological therapy, a legislative change in Romania allowed ophthalmologists to prescribe biologics for refractory non-infectious uveitis, enabling initiation of treatment for visual preservation. By August 28, 2024, visual acuity improved to 0.3 OD and 3/50 OS, with both eyes quiet and synechiae released. One year later, uncomplicated cataract surgery in the right eye restored BCVA to 0.9 (Snellen) without recurrent inflammation.

Deși inițial nu a îndeplinit criteriile naționale pentru terapia biologică, o modificare legislativă din România a permis oftalmologilor să prescrie medicamente biologice pentru uveita refractară neinfecțioasă, permițând inițierea tratamentului pentru conservarea vederii. Până la 28 august 2024, acuitatea vizuală s-a îmbunătățit la 0,3 DO și 3/50 OS, cu ambii ochi liniștiți și sinechii eliberate. Un an mai târziu, o intervenție chirurgicală necomplicată pentru cataractă la ochiul drept a restabilit BCVA la 0,9 (Snellen) fără inflamație recurentă.

Discussion

This case illustrates the severe ocular consequences of inadequately controlled HLA-B27–associated uveitis. Delayed immunotherapy and corticosteroid discontinuation contributed to visual morbidity. Chronic corticosteroids carry cumulative ocular and systemic risks—including cataract, glaucoma, metabolic disturbances, osteoporosis, and hypertension—especially in younger patients¹. Even intermittent use increases long-term risk². Current guidelines increasingly favor broad immunosuppressant and biologic strategies to maintain vision and minimize steroid toxicity in chronic or recurrent disease³.

Acest caz ilustrează consecințele oculare severe ale uveitei asociate cu HLA-B27, care nu este controlată corespunzător. Imunoterapia întârziată și întreruperea administrării corticosteroizilor au contribuit la morbiditatea vizuală. Corticosteroizii cronici prezintă riscuri oculare și sistemice cumulative – inclusiv cataractă, glaucom, tulburări metabolice, osteoporoză și hipertensiune arterială – în special la pacienții mai tineri1. Chiar și utilizarea intermitentă crește riscul pe termen lung2. Ghidurile actuale favorizează din ce în ce mai mult strategiile imunosupresoare și biologice largi pentru a menține vederea și a minimiza toxicitatea steroizilor în bolile cronice sau recurente3.

Conclusion

Recurrent bilateral panuveitis in HLA-B27–positive spondyloarthritis requires early diagnosis, sustained systemic immunomodulation, and interdisciplinary care. Timely access to biologic therapy is critical for visual preservation in refractory cases.

Panuveita bilaterală recurentă în spondilartrita HLA-B27-pozitivă necesită diagnostic precoce, imunomodulare sistemică susținută și îngrijire interdisciplinară. Accesul la timp la terapia biologică este esențial pentru conservarea vizuală în cazurile refractare.

References

1. Pasadhika S, Rosenbaum JT. Update on the use of systemic biologic agents in the treatment of noninfectious uveitis. Biologics. 2014;8:67-81. doi:10.2147/btt.S41477
2. Sagara M, Majjad A, Toufik H, Ahmed B. Impact of Long-Term Glucocorticoid Therapy on the Response to Biologic Agents in Rheumatoid Arthritis: A Prospective Observational Study. Cureus. Dec 2025;17(12):e98824. doi:10.7759/cureus.98824
3. Agrawal R, Goh YY, Rojas-Carabali W, et al. Immunomodulatory therapy in non-infectious Uveitis: Current landscape, gaps, and future directions. Progress in Retinal and Eye Research. 2025/09/01/ 2025;108:101380. doi:https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2025.101380