Polineuropatia diabetică – complicația „dureroasă“ a pacientului cu diabet

Polineuropatia diabetică periferică reprezintă cea mai frecventă complicație a diabetului zaharat, afectând 2/3 din pacienții cu diabet. Din păcate, rămâne în continuare o patologie care este diagnosticată și tratată tardiv, lucru care contribuie la creșterea riscului de apariție a piciorului diabetic și, mai departe, a amputațiilor, complicații care scad calitatea vieții persoanelor cu diabet și cresc mortalitatea. Este important de menționat că pacienții cu diabet zaharat au un risc de amputație de 23x mai mare decât cei fără diabet.

Etiopatogenie
Dezechilibrul glicemic cronic conduce la formarea în exces a produșilor finali de glicozilare avansată, rezultând afectare microvasculară și încărcare cu glucoză a celulei nervoase. Dislipidemia este un alt mecanism important care concură la patogeneza neuropatiei diabetice, atât prin formarea în exces a produșilor finali de glicozilare avansată, cât și prin creșterea LDLc care se poate oxida și poate genera semnale de tip inflamator, pe de altă parte prin formarea deoxisfingolipidelor care pot genera apoptoză.

Screening
În ceea ce privește screeningul, ar trebui început chiar din momentul diagnosticării diabetului zaharat de tip 2 (10-15% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2 nou diagnosticat prezintă neuropatie diabetică), însă, în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 1 va începe la 5 ani de la diagnostic, apoi se va continua anual. Se recomandă și screeningul pacienților cu prediabet care prezintă simptome de neuropatie periferică (până la 1/3 pot avea neuropatie dureroasă a fibrelor subțiri).

Diagnostic
Diagnosticul clinic se realizează prin testarea sensibilității vibratorii (cu implicarea fibrelor groase) și/sau testarea sensibilității dureroase (cu implicarea fibrelor subțiri), fiind încadrate ca și criterii minime pentru diagnostic în practica clinică. Un singur test modificat bilateral sugerează diagnosticul de polineuropatie.
Prezența durerii neuropate poate pune, de asemenea, diagnosticul polineuropatiei, dar trebuie să aibă anumite caracteristici: să fie localizată distal, să fie simetrică, să nu aibă alte cauze în afara neuropatiei. Este important de menționat că până la 50% din neuropatiile periferice pot fi asimptomatice și, dacă nu sunt diagnosticate și nu se aplică măsuri preventive, riscul de apariție a leziunilor, inclusiv al ulcerelor și al amputațiilor este ridicat.
Diapazonul detectează pierderea sensibilității vibratorii. Se testează la nivelul părții osoase a zonei dorsale a falangei distale a halucelui. Dacă vibrațiile nu sunt percepute la nivelul halucelui, se repetă la nivelul maleolei/la nivelul tuberozității tibiale. De avut în vedere faptul că sensibilitatea vibratorie se diminuează fiziologic odată cu vârsta, prin urmare se vor ajusta valorile normale în funcție de aceasta. Sensibilitatea vibratorie este păstrată dacă se obține minim: 5/8 pentru persoanele cu vârstă 39 ani, 4.5/8 pentru cele cu vârsta între 40-59 ani, 4/8 între 60-74 și 3.5/8 pentru 75 ani.

Testul pinprick efectuat cu ajutorul neuropenului detectează pierderea sensibilității dureroase. Sensibilitatea dureroasă este afectată dacă pacientul nu simte durere la 2/3 înțepături/picior.
Monofilamentul de 10 g detectează pierderea sensibilității protective/tactile, care reprezintă un factor predictiv pentru apariția ulcerațiilor. Se testează în 8 zone diferite (câte 4 zone/picior), câte 2 secunde fiecare și se întreabă pacientul dacă simte presiunea, iar apoi în ce loc. Se repetă acțiunea de 2 ori în același loc, alternativ cu cel puțin o aplicare falsă. Sensibilitatea protectivă este afectată dacă pacientul nu simte 5/8 aplicări. Monofilamentul nu se va aplica direct pe ulcere, calusuri, cicatrici sau necroze.
Testul cu tiptherm detectează pierderea sensibilității termice. Sensibilitatea termică este afectată dacă pacientul nu discriminează senzația de „cald” sau „rece” la 2/3 aplicări/picior.
Pentru o evaluare cât mai completă a pacientului se pot folosi mai multe scoruri, dintre care putem menționa: scorul Michigan (care cuprinde un chestionar cu 15 întrebări adresat pacientului și examinarea clinică a membrului inferior, iar un scor ≥ 2 puncte obținut la această examinare este considerat anormal), scorul Toronto (care cuprinde evaluarea simptomelor, testarea sensibilităților și a reflexelor, iar scorul se interpretează în felul următor: 0-5 puncte- neuropatie diabetică absentă, 6-8 puncte- neuropatie diabetică ușoară, 9-11 puncte- neuropatie diabetică moderată, ≥ 12 puncte- neuropatie diabetică severă), scorul Toronto modificat (care cuprinde doar evaluarea simptomelor și testarea sensibilităților).

Diagnostic diferențial
Pacienții vor fi trimiși la neurologie doar dacă diagnosticul este neclar, dacă se suspicionează o altă etiologie a neuropatiei sau dacă neuropatia este atipică: asimetrică, evoluție rapidă, afectare motorie mai pronunțată decât cea senzitivă. Diagnosticul diferențial se face cu toate celelalte neuropatii, cum ar fi cele cauzate de: alcool, medicamente neurotoxice (citostaticele), deficitul de vitamina B12, hipotiroidism, boală cronică de rinichi, neoplazii, infecții, vasculite, etc.

Tratament
Tratamentul polineuropatiei diabetice poate fi: bazat pe schimbarea stilului de viață, orientat pe mecanismele patogenice sau tratamentul durerii neuropate.
Tratamentul orientat pe mecanismele etiopatogenice trebuie început încă din stadiul asimptomatic al polineuropatiei și se face cu acid alfa-lipoic, un antioxidant puternic ale cărui efecte de încetinire al progresiei neuropatiei și de ameliorare a simptomatologiei (dacă aceasta există) este dovedit în numeroase studii clinice randomizate (ALADIN 1, ALADIN 2, ORPIL, SIDNEY 2, NATHAN 1). Biodisponibilitatea acestui medicament este mai mare dacă se administrează în doză unică de 600 mg, cu 30 minute înainte de masă.
În cazul apariției simptomatologiei specifice (însă fără durere) se adaugă, în plus față de acidul alfa-lipoic, benfotiamina, o formă de tiamină (vitamina B1) liposolubilă, care este mai bine absorbită decât tiamina și are efect de inhibare a activării unor căi care duc la formarea produșilor finali de glicozilare avansată.
În ceea ce privește întreruperea tratamentului etiopatogenic (acid alfa-lipoic, benfotiamina), ar trebui realizată doar în cazurile de apariție a unor efecte secundare semnificative (care sunt destul de rare), în cazul în care nu sunt eficiente sau dacă apar interacțiuni medicamentoase grave.
Tratamentul durerii neuropate vizează administrarea de: gabapentinoizi- gabapentină, pregabalină și antidepresive în doze mai mici decât cele utilizate pentru tratamentul depresiei- duloxetină, amitriptilină (ca primă linie de tratament), tramadol (linia a doua de tratament) sau, dacă tramadolul nu este disponibil sau eficient, se pot folosi opioide puternice- oxicodonă (a treia linie de tratament, din cauza riscului crescut de abuz/dependență). Se pot aplica și tratamente locale, cu capsaicină patch (încadrat tot în a treia linie de tratament) și ar fi important de menționat că pentru crema cu capsaicină nu există dovezi suficiente.

Bibliografie
1. Abraham, A., Barnett, C., Katzberg, H. D., Lovblom, L. E., Perkins, B. A., & Bril, V. (2017). Toronto Clinical Neuropathy Score is valid for a wide spectrum of polyneuropathies. European Journal of Neurology, 25(3), 484–490. https://doi.org/10.1111/ene.13533
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2025). Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care, 48(1 Suppl 1), S6–S13. https://doi.org/10.2337/dc25-SREV
3. Brownrigg, J. R., Hinchliffe, R. J., Andros, G., & Thompson, M. M. (2013). The prevalence of peripheral arterial disease in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care, 36(9), 3371-3381. https://doi.org/10.2337/dc13-0166
4. Callaghan, B. C., Gallagher, G., Fridman, V., & Feldman, E. L. (2020). Diabetic neuropathy: What does the future hold? Diabetologia, 63(5), 891-897. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05085-9
5. Selvarajah, D., Kar, D., Khunti, K., Davies, M. J., Scott, A. R., Walker, J., & Tesfaye, S. (2019). Diabetic peripheral neuropathy: Advances in diagnosis and strategies for screening and early intervention. Lancet Diabetes & Endocrinology, 7(12), 938-948. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30081-6
6. Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice. (2021). Ghid de management al diabetului zaharat – Ediția 2021. https://societate-diabet.ro/publicatii/ghid-de-management-al-diabetului-zaharat-editia-2021/
7. Ziegler, D., Tesfaye, S., Spallone, V., Gurieva, I., Al Kaabi, J., Mankovsky, B., Martinka, E., Radulian, G., Nguyen, K. T., Stirban, A. O., Tankova, T., Varkonyi, T., Freeman, R., Kempler, P., & Boulton, A. J. M. (2022). Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations. Diabetes Research and Clinical Practice, 186, 109063. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109063