Screeningul și pregătirea adecvată pentru colonoscopie – pilonii în prevenția cancerului colo-rectal

Cancerul colo-rectal (CCR) este una dintre cele mai comune forme de cancer la nivel mondial și are un impact semnificativ asupra sănătății publice. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății – Agenția Internațională pentru Studiul Cancerului, CCR este al patrulea cancer ca incidență după cancerele de sân, prostată și plămân și al treilea ca mortalitate, după cancerul pulmonar și cel de sân1,2.

Conform programului SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) al Institutului Național de Cancer din SUA, s-a observat o scădere în incidența și mortalitatea CCR printre adulții peste 50 de ani. Aceste îmbunătățiri sunt datorate cel mai probabil screeningului, îmbunătățirii tratamentului în cancerul colorectal și identificării factorilor de risc.
În schimb, incidența CCR cu debut precoce a crescut, motivele fiind încă necunoscute. Deși istoricul familial și sindroamele ereditare sunt responsabile de o parte din cancerele cu debut precoce, factorii de mediu și stilul de viață sunt de asemenea contributori3.
În România, în anul 2022 s-au înregistrat 13.541 noi cazuri de CCR, fiind cel mai frecvent tip de cancer (12,9% dintre cancere), clasându-se al doilea ca rată de mortalitate, fiind responsabil pentru 13,1% dintre decese4. Prin comparație, în Franța, unde există un program național de screening mai bine organizat, CCR a fost al treilea cel mai frecvent cancer si al doilea ca mortalitate4. Astfel, putem deduce că acest tip de cancer este unul ce poate fi prevenit, iar un program eficient de screening ar îmbunătăți statisticile la nivel național.

Conceptul de screening în CCR a început să se creioneze în mai 1927, când Lockhart-Mummery și Dukes au publicat un articol in revista Surgery, Gynecology and Obsetrics denumit “Modificarile precanceroase în rect și colon”5.
Colonoscopia de screening a fost introdusă în ghiduri în anii 1990. A fost recomandat inițial ca intervalul între examinările colonoscopice de screening să fie în jur de 10 ani în populația cu risc mediu. Acest interval s-a bazat pe durata de 10-15 ani, necesară ca un polip sa crească și să se transforme în CCR6. Ulterior, pe măsură ce au fost disponibile date științifice noi, recomandările au devenit extrem de individualizate in funcție de situația pacienților.
În stadiu incipient, CCR este asimptomatic sau prezintă doar simptome vagi. Polipii reprezintă leziuni precanceroase bine determinate. Îmbătrânirea este un factor de risc important. Populația a fost împărțită în două categorii în funcție de nivelul de risc de a dezvolta CCR: populația cu risc mediu și populația cu risc înalt și foarte înalt. Se consideră că populația peste 50 de ani prezintă un risc mediu de a dezvolta CCR, în timp ce populațiile cu risc înalt și foarte înalt includ persoane cu antecedente familiale de adenom sau de CCR, persoane cu boli inflamatorii intestinale, acromegalie și sindroame familiale – PAF (polipoza adenomatoasă familială) și Sindromul Lynch7,8.
Ghidurile europene recomandă colonoscopia completă ca metodă gold-standard de screening pentru CCR în populația cu risc mediu, având o sensibilitate și specificitate mai mari decât toate celelalte tipuri de teste. Intervalul optim de testare este între vârstele de 50-74 de ani, cu repetarea colonoscopiei la 5 sau 10 ani. Sigmoidoscopia flexibilă efectuată la fiecare 5-10 ani poate fi o alternativă pentru cei care refuză colonoscopia în unele sisteme de sănătate. Alte teste, mai puțin invazive, dar care nu pot îndepărta polipii vizualizați, includ capsula endoscopică sau colonografia CT.
Testele non-invazive, non-colonoscopice, sunt recomandate persoanelor cu risc mediu de dezvoltare a CCR, începând cu vârsta de 50 de ani, care încă nu au fost incluse în programe de screening prin colonoscopie. Combinarea colonoscopiei cu un test anual FOBT (Testul Hemoragiei Oculte Fecale) sau, mai nou, cu mai performantul test FIT (Fecal Immunochemical Test) este opțiunea recomandă acum în majoritatea programelor de screening. Testele trebuie efectuate în mod optim anual și este recomandat ca intervalul între acestea să nu depășească 3 ani. În cazul în care testele sunt pozitive, o colonoscopie trebuie efectuată cât mai devreme posibil. Alte metode includ teste bazate pe ADN folosind markeri precum M2-PK, însă datele cu privire la performanța lor nu sunt suficiente7,8,9.

Conform recomandărilor ESGE (Societatea Europeană de Endoscopie Gastrointestinală), pentru persoanele cu sindromul Lynch, care fac parte din populația la risc foarte înalt de a dezvolta CCR, screeningul prin colonoscopie debutează la vârsta de 25 de ani și este repetat la fiecare 2 ani. Vârsta de debut a screeningului este de 25 de ani în cazul purtătorilor MLH1 și MSH2 și la 35 de ani pentru purtătorii MSH6 și PMS2.
În cazul persoanelor cu boli inflamatorii intestinale (populație cu risc înalt), screeeningul se realizează la 8-10 ani de la debutul bolii și este repetat anual. ESGE definește populația cu risc familial de dezvoltare a CCR ca având cel puțin două rude de gradul I diagnosticate cu CCR înaintea vârstei de 50 de ani. În cazul acestei populații, este recomandat ca screeningul prin colonoscopie să înceapă la vârsta de 40 de ani10,11.
Pregătirea adecvată a colonului este, pobabil, unul din cele mai importante aspecte in programul de screening. Pentru a optimiza calitatea procedurilor colonoscopice, ESGE a elaborat o serie de recomandări: timpul dedicat colonoscopiei 30-45 de minute, timpul de observare a mucoasei la coborâre 6-10 minute, rată satisfăcătoare de detecție a adenoamelor sau a polipilor la nivelul centrului, necesitatea intubației cecale, tehnica adecvată de polipectomie, pregătirea adecvată12,13. În aproximativ 28-33% dintre colonoscopii, pregătirea intestinală este nesatisfăcătoare, acest fapt ducând la costuri ascunse precum rata de decese prevenibile sau tratabile a CCR. Pregătirea pentru colonoscopie este astfel esențială pentru obținerea unor rezultate precise și pentru minimizarea riscurilor asociate procedurii. Atât ESGE, cât și UEG (United European Gastroenterology) recomandă o pregătire adecvată în cel puțin 90% din cazuri, calculate atât la nivel de centru, cât și pentru fiecare endoscopist în parte14-16.
Tabelul I. include principalele recomandări ale Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) cu privire la pregătirea pentru colonoscopie17.
Pentru a crește calitatea colonoscopiei foarte importante sunt campaniile de conștientizare și educare a pacienților, comunicarea cu aceștia și furnizarea de instrucțiuni (protocolul de pregătire a colonoscopiei) care să explice clar și în detaliu importanța și pașii de urmat pentru o cât mai bună pregătire intestinală.
Produsele administrate pentru pregătirea intestinului în colonoscopia diagnostică sau terapeutică, conform Ghidului ESGE17, sunt de tipul high-volume, respectiv soluția PEG (polietilen glicol) cu electroliți (PEG-E sau PEG 4 L), sau low-volume, respectiv soluții PEG cu electorliți și adjuvanți, sau soluții saline de tipul sulfat sau picosulfat.

Un exemplu de produs low-volume pentru pregătirea colonoscopiei este soluția orală de sulfați (OSS, oral salt solution). Aceasta conține sulfați de sodiu, de magneziu și de potasiu. Pregătirea colonului cu acest produs presupune administrarea a 1 L de produs preparat urmat de 2 L de lichide limpezi. Acest preparat a fost comparat cu PEG-E în trei studii clinice randomizate17 în care s-au arătat non-nferioritatea OSS în doză divizată față de PEG-E în ceea ce privește eficacitatea, un profil de siguranță ridicat și o tolerabilitate mai bună. Un alt studiul clinic randomizat a comparat OSS cu picosulfat, cele două produse fiind administrate în doză divizată. S-a demonstrat că rata de succes a colonoscopiei (curățare intestinală bună și excelentă) a fost mai bună în grupul OSS17. Alte avantaje ale produsului sunt ușurința în administrare și palatabilitatea sa.
În concluzie, screeningul pentru cancerul colo-rectal reprezintă un aspect vital în prevenția și combaterea acestei afecțiuni, oferind oportunitatea de detectare precoce a leziunilor precanceroase sau a cancerului în stadii incipiente, când tratamentul este mai eficient și șansele de supraviețuire sunt mai mari.
În plus, screeningul oferă posibilitatea de a identifica grupurile de risc și de a le oferi îndrumare suplimentară și supraveghere medicală adecvată, contribuind la gestionarea și reducerea factorilor de risc asociați acestei patologii.
Pregătirea adecvată pentru colonoscopie crește calitatea procedurii de colonoscopie, o pregătire corespunzătoare a pacientului fiind esențială pentru obținerea unei vizualizări optime a mucoasei intestinale.
Implicarea în screeningul regulat pentru CCR și pregătirea adecvată pentru colonoscopie reprezintă piloni fundamentali în lupta împotriva acestei afecțiuni.

Bibliografie
1.The Global Cancer Observatory 2020, accesat sept 2023;

2.Sung et al. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-9;

3.Saraiva et al. World J Gastroenterol. 2023;29(8):1289-3;

4. The Global Cancer Observatory 2022, accesat feb 2024;

5.Lockhart-Mummery JP. Surg Gyn Obs 1928;46:591-6;

6.Ransohoff DF., Lang CA. N Engl J Med. 1991;325:37–41;

7.Atkin et al. Endoscopy 2012;44:E151-E163;

8.Lin et al. JAMA 2016;315:2576-94;

9.Bretthauer et al. JAMA Intern Med 2016;176:894-902;

10.Stjepanovic et al. Ann Oncol 2019;30:1558-71;

11.Van Leerdam et al. Endoscopy 2019; 51(11):1082-93;

12.Rembacken et al. Endoscopy. 2012;44(10):957-68;

13.Kaminski et al. Endoscopy [Internet]. 2017;49(4):378-97;

14.Negreanu et al. Journal of International Medical Research 2020;48(4):1-8;

15.Hassan et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012;10(5):501–506;

16.Pahomeanu MR., Negreanu L. Modern Medicine 2020;27(3):139-144;

17.Hassan et al. Endoscopy 2019;51:775-94.