As. Univ. Dr. Virginia ChițuAuthor
Treatment of port-wine stains (PWS) with intense pulse light (IPL) and laser Nd:YAG –
Port Wine Stains este o malformație la nivelul capilarelor și venulelor postcapilare din derm și hipoderm, prezentă la naștere, cel mai adesea la nivelul extremității cefalice, care, spre deosebire de angiomul infantil, se accentuează cu trecerea anilor, pacienții putând dezvolta hipertrofie tisulară, inclusiv hipertrofie osoasă.
Prezența acestei malformații poate să se complice cu apariția de noduli sângerânzi, granulom pyogenic, manifestări de tip eczemă, perturbarea funcționalității zonei în localizările periorificiale și la nivelul mucoaselor.
Leziunile PWS au un răsunet negativ asupra stimei de sine, vieții emoționale a acestor pacienți.
Malformația PWS poate să fie izolată sau poate să fie parte a unor sindroame neurocutanate (Sindromul Sturge – Weber) sau să se asocieze cu malformații arteriovenoase (sindromul Klippel -Trenaunay).
În prezent, copiii depistați la naștere cu pete, macule eritematoase la nivelul feței și gâtului, dar și la nivelul coloanei vertebrale trebuie evaluați atent imagistic, neurologic, pentru diferențierea între PWS și angiomul infantil, între PWS și sindroamele neurocutanate, pentru încadrarea exactă a leziunilor și instituirea terapiei adecvate. Asemenea pacienți vor primi indicație pentru CT, RMN, ecografie doppler.
Diferențierea prin teste imunohistochimice între PWS și angiomul infantil se poate face, dar nu se realizează de rutină, din cauza riscului de cicatrice postprelevare a probei cutanate.
Deoarece dificultățile terapeutice sunt determinate de localizarea vaselor sangvine, de dimensiunea lor, în prezent se poate folosi dermatoscopia digitală, ecografia de frecvență înaltă (HFUS), microscopia confocală (RCM)6.
Tratamentul modern în malformația PWS se bazează pe dispozitive pe bază de lumină (laser PDL, Nd:YAG, Alexandrite, IPL, terapie fotodinamică). Alte posibilități terapeutice sunt reprezentate de crioterapie, electrocauterizare, excizie chirurgicală, terapie topică antiangiogenică (rapamycin, imiquimode, timolol). Linia terapeutică se va stabili în funcție de localizarea malformației PWS, textura pielii, culoarea leziunii, vârsta pacientului, tratamente anterioare efectuate, experiența clinicianului și așteptările pacientului.
Prezentare de caz:
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 31 ani, mediul rural, care a solicitat consultație dermatologică în vederea stabilirii unei soluții terapeutice pentru o placă eritemato-violacee, de la nivelul hemifrunții stângi, pe care o avea de la naștere.
Anamnestic, în primii 6 ani de viață pata era discretă, ulterior accentuându-se pe măsura procesului de dezvoltare psiho-somatică, fiind percepută de către pacient ca pe un stigmat.
Pacientul nu a urmat niciun tratament anterior. În momentul consultului, tegumentul hemifrunții afectate era îngroșat, presărat cu noduli de dimensiuni variate ce realizau aspectul de „cobblestone”. Pleoapa superioară a OS, regiunea temporală stg. și unghiul intern al OS aveau de asemenea tegumentul eritemato-violaceu, dar textura era modificată mult mai puțin.
Aspectul leziunii, localizarea ei, dezvoltarea ei relativ continuă din copilărie până în prezent au permis stabilirea diagnosticului de malformație capilaro-venoasă, port-wine stain (PWS), localizată pe ramura I a nervului trigemen.
Chiar dacă pacientul avea un status mental normal și nu avea istoric personal de convulsii sau de alte afecțiuni neurologice, s-a solicitat un examen neurologic de specialitate pentru a exclude un posibil sindrom neurocutanat din care ar fi putut face parte această malformație PWS. În cazul pacientului nostru, consultul a infirmat această asociere.
De asemenea, ținând cont de riscul de glaucom care este asociat cu această localizare a malformației PWS, s-a solicitat și un consult oftalmologic, consult care a exclus această posibilitate.
Pacientul a urmat în clinică un tratament combinat cu lumină intens pulsată (IPL) în bandă îngustă (SWT= selective waveband technology) cu filtre PR 530 (spectrul între 530 și 750nm) și VLL555 (spectrul între 555nm și 950nm) și laser NdYAG 1064nm.
Parametrii aleși au ținut cont de fototipul pacientului, care era Fitzpatrick II, gradul de bronzare, care a fost 0/low pacientul fiind instruit să își ia măsuri atente de fotoprotecție, în contextul în care ședințele urmau să se desfășoare la interval de 2-4 săptămâni și era nevoie de un număr mare de ședințe.
Fluența aleasă a fost influențată și de profunzimea vaselor care reprezentau ținta de terapie IPL, respectiv laser Nd:YAG (culoarea roșie este expresia vaselor superficiale, culoarea violacee – albăstruie este expresia vaselor profunde, care sunt și vase mai mari).
Zona frontală cu piele îngroșată, cu aspect ”cobblestone”, a primit complementar terapie cu laser Nd:YAG 1064nm, în timp ce aria temporală a fost tratată doar cu IPL, fiind și prima care s-a remis.
Fluența folosită pentru filtru PR 550 a variat între 6-10J/cm, în timp ce fluența pentru filtru VLL555 a variat între 7-17,1 J/cm. Operatorul a putut modifica doar fluența, în schimb durata pulsului a fost standard.
La primele ședințe s-a efectuat o singură trecere cu un singur tip de aplicator (PR 530 sau VL555), ulterior, observându-se toleranța pacientului la procedură și studiind informațiile din literatură am trecut la realizarea mai multor pasaje cu filtre diferite, cu fluențe diferite, în cadrul aceleiași ședințe, urmărind permanent reacțiile pielii la energia aplicată (senzația de durere, pălire, revenire lentă la culoarea inițială, edem, purpură, veziculă/bulă).
După fiecare pasaj, pielea pacientului a fost examinată cu grijă și lăsată să se răcească, folosind comprese umede cu apa plată, pentru a evita arsurile epidermului.
În timpul fiecărei ședințe efectuate, prevenirea încălzirii pielii s-a realizat folosind gel special atunci când s-au folosit aplicatoarele IPL, aplicatorul laser Nd:YAG având sistem de răcire pe bază de aer încorporat.
Pacientul a avut protecție oculară pe parcursul fiecărei ședințe cu ochelari metalici (goggle), peste care s-au aplicat comprese umede.
Pacientul a fost evaluat dermatoscopic, folosind un dermatoscop digital, înainte și după fiecare ședință, pentru a obiectiva influența energiei IPL, laser, asupra vaselor din piele, și în felul acesta să putem să ajustăm parametrii folosiți.
Complianța pacientului pe parcursul unui an de tratament a fost bună, s-a obținut remisiunea în procent de peste 70% a modificărilor de la nivelul frunții și regiunii temporale.
Pacientul a fost orientat spre altă clinică pentru tratarea ariei perioculare, aria periorbitală având contraindicație să fie tratată cu laser Nd:YAG 1064nm sau cu IPL, existând riscul de arsuri corneene și de depigmentare la nivelul corneei.
Concluzii: Malformațiile PWS pot fi influențate favorabil folosind dispozitive laser sau IPL, prevenind sau reducând astfel hipertrofia tisulară și asigurând o calitate bună a vieții pentru acești pacienți. Combinarea modalităților terapeutice cel mai adesea conduce la obținerea de rezultate terapeutice superioare, deoarece țintesc vase de sânge de calibru diferit, cu localizări diferite.
Folosirea luminii intens pulsate (IPL) în acest caz a venit cu avantajul că mărimea spotului fiind mare (diametre 10mm/48mm), a permis un timp mai mic per pasaj (spotul pentru aplicatorul laser Nd:YAG 1064 are diametrul de 5-6mm) și o uniformitate înaltă a texturii cutanate post-tratament.
Folosirea tehnologiei IPL în bandă îngustă (SWT-Selective Waveband Technology) permite alegerea unui spectru al lungimii de undă care să cuprindă vârfurile de absorbție ale oxihemoglobinei (418nm, 542nm si 577nm) și hemoglobinei (433nm, 556nm), ceea ce se reflectă în creșterea eficacității terapeutice, fără a crește fluența și fără creșterea riscului de efecte secundare.
Pacienții cu malformaţii PWS trebuie să beneficieze de tratament cu dispozitive pe bază de lumină (laser, IPL, PDT) de preferat înainte de apariția manifestărilor de hipertrofie tisulară, cu cât vasele sangvine sunt mai superficiale, iar tegumentul mai subțire, cu atât rezultatele sunt mai complete.
https://mivaderm.ro/dr-virginia-chitu/
