Traumatismele urechii medii și ale urechii interne la copil

Middle ear and inner ear trauma in children

Abstract: Traumatic injury to the ear can affect all three of its components and occur at any stage of a child’s life.Trauma to the ear during intrauterine life due to maternal abdominal trauma can result in disturbances or cessation of development in the auditory-vestibular apparatus.Intrapartum injuries lead to auditory function impairment.The most frequent and crucial for pediatricians and otologist to be aware of and address are those occurring after birth.

Afectarea traumatică a urechii poate fi în toate cele trei componente ale sale și în toate perioadele existenței copilului. Traumatismele urechii ce se produc în viața intrauterină datorate traumatismelor abdominale ale femeii gravide se pot solda cu tulburarea sau oprirea în dezvoltare a aparatului acusticovestibular. Cele intra partum au ca și consecințe tulburarea funcției auditive. Cele mai frecvente și necesar de cunoscut și de rezolvat de către pediatru și otolog, sunt cele produse după naștere.

Etiopatogenie
Cauza determinantă cea mai frecventă a traumatizării auriculare o constituie accidentele și mai rar, dar posibile, actele de violență ale altor persoane. Dintre cauzele favorizante amintim: joaca, sporturile practicate în exces, spiritul de imitație, spiritul de bravură, lipsa de supraveghere a copiilor, etc.(1)
Traumatismul în sine poate fi direct prin lovire, tracțiune, tăiere, înțepare, mușcare, zdrobire, congelare, combustie, etc. sau indirect prin iradiere la scheletul auricular a unei fracturi produse la nivelul bazei craniului prin cădere de la înălțime sau se pot produce prin compresiunile și decompresiunile bruște din timpul unei explozii.(1,2)
A. Traumatismele urechii medii
Traumatismele urechii medii pot avea loc la nivelul tuturor segmentelor acesteia: timpan, pereții casei timpanului, oscioare, mastoidă. Astfel urechea medie poate deveni sediul unor leziuni variate:

• ruptura timpanului
• hemotimpanul
• traumatismele osiculare
• fracturile mastoidei(2)

1. Ruptura timpanului – se poate produce direct, indirect sau prin iradiere. Ruptura prin mecanism direct poate avea loc prin practicarea incorectă a toaletei urechii cu diverse obiecte (scobitori, andrele, agrafe de păr, bețe de chibrit, etc.), prin încercările intempestive de extracție a unor corpi străini sau pătrunderea la nivelul urechii a unor soluții supraâncălzite sau a unor substanțe chimice. Indirect se poate produce brusc printr-o compresiune sau decompresiune a aerului din conduct sau din căsuța timpanului în timpul unei explozii sau prin aplicarea unei lovituri puternice cu palma, sau prin plonjare în apă sau iradiere la cadranul timpanal a unei fracturi oblice sau longitudinale a stâncii temporalului.
Tabloul clinic este dominat de o durere vie, uneori sincopală, cu hipoacuzie, ușoară otoragie și acufene. Examenul funcțional evidențiază o hipoacuzie de tip transmisie în general sau mixtă.
Examenul local decelează mici cruste sanghinolente pe pereții conductului sau pe timpan, ce pot acoperi perforația care este centrală sau marginală, de formă ovalară sau triunghiulară, cu marginile ușor dințate.
Evoluția rupturii de timpan poate fi ușoară, cu cicatrizare și revenire la normal a auzului. Auzul poate reveni la normal în câteva zile. Dacă apare o suprainfecție sau sunt și alte leziuni de vecinătate, prognosticul poate rămâne rezervat.(2,3)
Diagnosticul este ușor dacă examinarea copilului se face imediat după accident, iar relatarea împrejurărilor este corectă. Dacă examinarea are loc cu întârziere și dacă local apare suprainfecția, lucrurile se pot complica.
Tratamentul urmărește în primul rând prevenirea suprainfecției și cicatrizarea membranei timpanice cât mai repede. De aceea trebuie evitată pătrunderea apei în ureche sau a oricărui lichid, păstrarea unei asepsii a conductului, suflarea corectă a nasului (nară cu nară, dar moderat nu puternic). Antibioterapia se recomandă în situația în care agentul traumatic nu a fost curat sau dacă local se constată anumite leziuni inflamatorii.
Profilaxia constă în educația copiilor de a nu își introduce diverse obiecte în ureche, nici măcar bețișoarele pentru toaleta urechilor, de a evita jocurile violente, evitarea metodelor brutale de represiune.(1,2,4)

2. Hemotimpanul – este o colecție sanguină la nivelul căsuței timpanului, produsă prin interesarea unuia din pereții osoși, în special a peretelui labirintic, în cadrul unei fracturi transversale a stâncii. Aceasta este singura care respectă integritatea timpanului. Simptomele subiective sunt dominate de durere, hipoacuzie, senzație de plenitudine în ureche, acufene. Examenul obiectiv evidențiază un timpan roșu violaceu, bombat.
Evoluția se poate face spre :-vindecare prin resorbție sau prin drenaj tubar

• spre otită medie supurată prin suprainfectare
• spre o surditate definitivă prin organizarea colecției sanguine

Terapeutic se administrează hemostatice, antibiotice, dezinfectante nazofaringiene, asigurarea unui bun drenaj nazal și o atentă dezinfecție nazofaringiană, și uneori chiar drenaj cu aspirație prin timpanotomie.(2,5)

3. Traumatismele osiculare – leziunile mai des întâlnite sunt: disjuncția incudostapediană, luxația nicovalei, subluxația articulației incudo-maleolare, mai rar luxația ciocanului și fractura unui braț sau a platinei scăriței, sau fractura apofizei descendente a nicovalei. Traumatismele ce pot duce la lezarea lanțului osicular sunt fie un șoc brusc pe mâna cu care copilul își face sau i se face toaleta urechii cu un obiect dur și ascuțit, fie căderea sau lovirea pe regiunea temporală sau temporo-occipitală în urma unui accident. Rămasă mult timp necunoscută și netratată se produc cicatrici vicioase, cu consecințe funcționale grave.
Ca simptome întâlnim dureri bruște în ureche, surditate de transmisie sau mixtă, acufene uneori otoragie.
Tratamentul vizează refacerea morfofuncțională a lanțului osicular prin metode cofochirurgicale. Timpul optim de efectuare a intervenției cofochirurgicale este de 4-5 luni de la accident.(2,6)

4. Fracturile mastoidei – sunt extrem de rare și se încadrează de obicei în fracturile oblice ale stâncii temporalului prin șoc pe regiunea occipitală. Practic acestea pot fi neglijabile prin lipsa unor tulburări locale importante, dar pot deveni foarte periculoase dacă linia de fractură a interesat canalul nervului facial sau a deschis labirintul, cu pericolul unei meningite sau a paraliziei de facial.(6)

B. Traumatismele urechii interne
Traumatizarea urechii interne se poate produce fie direct prin înțepătură accidentală profundă în ureche sau intraoperator, fie indirect prin șoc cranian, variații bruște ale presiunii atmosferice sau prin fracturi ale stâncii.
Se pot produce două forme anatomoclinice distincte: comoția labirintului și fracturi ale labirintului.(7,8)

1.Comoția labirintului – poate fi subiectivă sau obiectivă, generată fiind de un șoc cranian sau de o variație bruscă a presiunii atmosferice. Simptomatologia este marcată de senzația de amețeală și de dezechilibru, fără cădere sau vărsături. Tulburările auditive sau vestibulare lipsesc sau sunt discrete, dar sunt prezente tulburări neuropsihice ca cefaleea, insomnia, tulburările de memorie și de caracter, hiperemotivitatea, etc.
Starea copilului revine la normal în câteva luni, iar prognosticul este favorabil.
În formele obiective ale comoției labirintice, putem constata o hiporeactivitate vestibulară.(2,3) Vertijul poate fi însoțit în acest caz de o senzație de deplasare a obiectelor din jur, deviație segmentară și de nistagmus. Se poate decela de asemenea o hipoacuzie mixtă care dispare treptat sau o surditate de percepție care poate rămâne definitivă. Ambele tipuri de hipoacuzie sunt însoțite de acufene, fiind de multe ori chiar mai deranjante decât scăderea auzului. Tratamentul constă în repaus prelungit, cu evitarea agresiunilor psihice și fizice, eventual administrarea de calmante.(2,7)

2. Fracturile labirintului – reprezintă o componentă obișnuită a fracturilor transversale și oblice ale stâncii. Se manifestă prin otoragie în fracturile oblice sau hemotimpan în fracturile transversale. Mai pot apărea otorahie în ziua a 2-a sau a 3-a de la accident și pot dispărea în ziua 7-a sau a 8-a, paralizie facială, echimoze mastoidiene, tulburări acustice și vestibulare. Prognosticul fracturii labirintului poate fi grav atât din punct de vedere funcțional (cu surditate completă și definitivă) cât și vital prin moarte prin șoc în primele ore și pericol permanent de meningită, datorită lipsei de consolidare a liniei de fractură.(4) Diagnosticul se stabilește prin examen clinic, obligatoriu completat de examenul imagistic minuțios al bazei craniului.
Tratamentul constă în repaus absolut, supraveghere neurochirurgicală, antibioterapie masivă pentru prevenirea suprainfecției. Ulterior profilaxia complicațiilor septice tardive constă în evitarea otitelor supurate prin igienă riguroasă nazofaringiană, eventual adenoidectomie, dar doar după liniștirea simptomatologiei subiective.(2,8,9)

Bibliografie

1. Gârbea St.,Dumitriu Al.,Firica D.-Chirurgie ORL,București 1983
2. Păunescu Cornelia-ORP Pediatrică,Editura Medicală,Bcurești 1981
3. Anghelide R.,Sbenghe-Țețe Liliana-Aspecte de patologie otorinolaringologică,Ed.Medicală,București 1986
4. Cotulbea Stan-Patologie ORL,Litografia UMF Timișoara 1992
5. Obreja S.,Boiko Valentina,Mustață Elena –ORL,UMF Craiova 1985
6. Ataman Tr.,-Contribuții la reconsiderarea principiilor clasificării timpanoplastiilor,Revista ORL nr.1/1982,11-13
7. Costinescu N.,Gârbea St..-ORL-București 1964
8. Belluci J.R.-Cohlear hearing loss in tympanoplasty/Head and Neck Surgery,1985,93-94,481-486
9. Ene F.,Jieanu C-tratamentul ambulator al rupturilor posttraumatice de timpan prin metoda mentorului,Revista ORL nr.1/1988 ,3