Rolul chirurgiei minim invazive în tratamentul endometriozei profunde

The role of minimally invasive surgery in the treatment of deep infiltrating endometriosis

Endometriosis is a very common gynaecological condition associated with chronic pelvic pain and a negative impact on fertility. Surgical treatment of endometriosis is superior to medical treatment in terms of recurrence of symptoms and complete cure of the disease. Laparoscopic or robotic surgery is preferred to the open approach. Total excision of the peritoneal lesions is preffered in order to a complete cure of the endometriosis. Ovarian endometriomas are best treated with excision of the cyst wall rather than ablation. Surgical treatment must be performed within a multidisciplinary team led by a gynecologist who knows this complex surgery. Minimally invasive surgical techniques have a well-established role in the diagnosis and treatment of pain related and infertility related endometriosis.

Introducere: Femeile din toate grupurile etnice și sociale, predominant de vârstă reproductivă, pot fi afectate de endometrioză. Această boală ginecologică des întâlnită este definită ca prezența țesutului de tip endometrial în afara uterului, care induce o reacție cronică, inflamatorie. Tratamentul optim pentru endometrioză este încă neclar, cu o întârziere în diagnosticarea bolii citată la aproximativ 6,7 ani. Boala afectează între 5 și 15% dintre femeile de vârstă reproductivă, cu prevalență variabilă între populații.1,2,3 Simptomele endometriozei variază de la lipsa durerii până la durerea pelvină severă debilitantă, cronică, incapacitantă, care afectează negativ calitatea vieții, sănătatea mintală și interacțiunile sociale. Pacienții care suferă de endometrioză raportează o deteriorare a productivității vieții profesionale la o medie de aproximativ 10 ore pe săptămână.4 Există o corelație slabă între leziunile descoperite în cadrul unei intervenții chirurgicale cu simptomele bolii, care nu sunt direct reprezentative pentru severitatea bolii. O proporție de femei sunt diagnosticate întâmplător în momentul laparoscopiei pentru alte afecțiuni pelvine. Unele femei cu boală minoră sunt suprainvestigate, tratate și chiar supuse unei intervenții chirurgicale, în timp ce o parte dintre femeile cu boală gravă trec neobservate. Cu orice formă de management, recurența durerii și ratele reoperatorii în chirurgia conservatoare sunt mari și adesea subestimate. Experiența și nivelul de calificare al chirurgului operator influențează rezultatul tratamentului.5,6,7
O gamă largă de abordări medicale și chirurgicale au fost practicate pentru managementul endometriozei. Tratamentul medical care are ca scop suprimarea ovulației cu agenți hormonali este eficient în reducerea durerii la 80-90% dintre femei; Cu toate acestea, reapariția durerii este frecventă după întreruperea tratamentului. Laparoscopia sau chirurgia robotică este acum considerată alegerea preferată de management pentru endometrioză datorită progreselor în tehnologia chirurgiei minime invazive și limitărilor tratamentului medical.8 Tehnicile laparoscopice pentru tratamentul endometriozei depind de localizarea leziunilor, de severitatea simptomelor și de scopul tratamentului.

Rolul și avantajele chirurgiei minim invazive
Endometrioamele ovariene pot fi tratate fie prin excizia capsulei chistului, fie prin drenaj și electrocoagularea peretelui chistului. Tratamentul chirurgical al endometrioamelor s-a dovedit a fi superior tratamentului medical și, în comparație cu laparotomia, laparoscopia este metoda de elecție, deoarece s-a demonstrat că este asociată cu spitalizare mai scurtă, recuperare mai rapidă, costuri mai mici și incidență mai scăzută a dezvoltării de noi aderențe.9,10
Au fost identificate două RCT (studii randomizate controlate) care compară excizia laparoscopică a peretelui chistului cu drenajul și ablația prin diatermie bipolară. Excizia chistului a fost asociată cu o recurență mai scăzută a endometriomului, scăderea durerii la menstruație, act sexual mai puțin dureros, mai puține dureri pelvine non-menstruale și o rată ulterioară crescută a obținerii unei sarcinii spontane la femeile cunoscute anterior ca fiind infertile.11
Excizia laparoscopică extensivă a endometriozei infiltrative profunde este o abordare eficientă pentru a atenua durerea asociată bolii și pentru a ajuta femeile care suferă de infertilitate. Trebuie făcută disecția meticuloasă a țesuturilor și îndepărtarea tuturor leziunilor endometriozice identificabile. Leziunile de endometrioză infiltrativă profundă localizate în zona uterosacrală, zona retrocervicală, zona rectovaginală, compartimentul vezicouterin și vezica urinară, ansa rectosigmoidiană și ileonul terminal trebuie disecate din țesutul normal din jur, păstrând în același timp structuri importante precum ureterul, vasele uterine și nervii pelvini.12 Într-o revizuire sistematică Cochrane a unor studii randomizate controlate (RCT) pentru a evalua eficacitatea și siguranța intervenției chirurgicale laparoscopice în tratamentul durerii și infertilității asociate cu endometrioza s-au analizat zece RCT cu un total de 973 de pacienți. Chirurgia laparoscopică a fost asociată cu scăderea durerii generale în comparație cu laparoscopia diagnostică, atât la șase luni, cât și la 12 luni. Chirurgia laparoscopică a fost, de asemenea, asociată cu o rată crescută a obținerii unei sarcinii la femeile infertile. Un RCT a arătat că excizia laparoscopică a leziunilor de endometrioză a fost mai eficientă decât placebo (80% față de 32%) în ceea ce privește reducerea durerii și îmbunătățirea calității vieții.13,14,15,16
Opțiunile de tratament chirurgical pentru endometrioza profundă colorectală includ shaving intestinal, rezecția discoidă și rezecția colosegmentară a intestinului cu anastomoză mecanică laparoscopică. O revizuire sistematică a concluzionat că rezecția intestinală segmentară pentru endometrioza colorectală a fost urmată de o excelentă ameliorare a durerii pentru primul an după intervenție chirurgicală. Recurența durerii care necesită o altă intervenție chirurgicală a fost raportată la 61 din 314 femei. Rezecția intestinală părea a fi o opțiune acceptabilă pe scară largă. Într-un RCT care a comparat rezecția colorectală asistată laparoscopic cu cea deschisă a arătat faptul că laparoscopia a fost asociată cu o rată mai mare a sarcinii spontane. Ei au raportat că laparoscopia a necesitat mai puțină analgezie postoperatorie și este o opțiune sigură cu complicații mai puțin severe.17,18,19

Endomedicare Academy
Endomedicare Academy, București, România, coordonat de Prof. Dr. Elvira Brătilă este un centru certificat internațional de EuroEndoCert și European Endometriosis League la cel mai înalt nivel de expertiză în diagnosticul, tratamentul și chirurgia endometriozei, fiind centrul care a pus bazele formei comunității medicale. din România în educarea, ghidarea și managementul terapeutic al pacientului cu endometrioză. Încă de la înființare, din 2017, Endomedicare Academy a propus comunității medicale din România o nouă viziune asupra acestor patologii complexe-endometrioza-ce impune o perspectivă 360 de grad și o abordare pluridisciplinară, care să asigure complementaritatea, integrarea conduitei terapeutice și oferirea de soluții. de tratament personalizate fiecărei pacient care nu se adresează. Ne-am propus schimbarea paradigmelor patologiei, impunând noul standard chirurgical-chirurgia minim invazivă în peste 99% dintre cazurile de endometrioză profund infiltrativă- abordând chirurgia laparoscopică și robotică, tehnologie de ultimă generație pe care doamna profesor a inițiat-o în chirurgia ginecologică din România. Este foarte important ca managementul chirurgical al pacientului să fie realizat corect și complet încă de la prima intervenție chirurgicală, ceea ce am numit: „one-stop-shop surgery”- eradicarea leziunilor de endometrioză într-o singură intervenție, astfel încât pacientul să nu sufere intervenții chirurgicale repetate cu risc mare de recidivă. Endomedicare și-a dedicat activității educației și formării specialiștilor și formării profesionale, integrând programe de mentorat dedicat patologiei, oferind specialiștilor oportunitatea de a se instrui și a comunității dezvoltării abilităților chirurgicale, pornind de la premisa că numai și constant standardității profesionale la nivelul comunității, putem evolua impreună.
Cu o expertiză de peste 650 de intervenții în cazuri complexe de endometrioză profund infiltrativă, centrul nostru a devenit un centru-reper în managementul acestor cazuri care exced zona pelvină, necesitând echipă multidisciplinară, constituind un model de urmat pentru alte centre dedicate endometriozei din România și un suport de Mentorship Advice în intervenții complexe.
Chiar din momentul diagnosticului, un ginecolog format în această supra-specializare are o contribuție esențială, pentru că un diagnostic corect pleacă de la o anamneză corectă și un examen ginecologic completat printr-un mijloc imagistic foarte accesibil și ieftin, ecografia transvaginală, care realizată de un ginecolog specializat și cu training specializat in endometrioză poate aduce date suficiente pentru a iniția calea terapeutică optimă. Un studiu publicat de un membru al academiei susține faptul că leziunile de endometrioză profundă sunt identificate mai frecvent preoperator de către specialiștii în endometrioză cu un background substanțial în managementul și terapia afecțiunii, iar un un ginecolog care a fost instruit și are experiență în endometrioza profundă poate identifica leziunile de endometrioză mai precis și mai eficient decât un ginecolog care nu interpretează în general leziunile de endometrioză. Astfel, experiența examinatorului este cel mai important factor de luat în considerare când vine vorba de diagnosticarea endometrioziei profunde. Același studiu arată faptul că în ceea ce privește acuratețea diagnosticului dintre ecografia transvaginală și examen IRM pentru detectarea leziunilor de endometrioză profundă, inclusiv cele care care implică rectosigmoidul, sensibilitatea și specificitatea celor două tehnici sunt fost similare.20
Excizia completă și corectă a leziunilor de endometrioză profundă, fie că vorbim de chisturile endometriozice, de leziunilor de endometrioză profundă de la nivel pelvin sau endometrioza vezicii urinare și a intestinului, aduce o îmbunătățire a calității vieții. Acest lucru s-a demonstat și în experiența academiei. Un studiu realizat pe o parte din pacientele operate, publicat de un membru al academiei arată faptul că în urma intervenției chirurgicale, a existat o ameliorare semnificativă a dismenoreei, dispareuniei, durerilor pelvine cronice, durerilor la defecație și durerilor abdominale non-menstruale. S-a observat o îmbunătățire a scorului pentru calitatea vieții evaluat prin chestionarul SF-36 și prin chestionarele GIQLI, KESS și ROMA. Astfel, am înregistrat o îmbunătățire remarcabilă în toate aspectele sănătății mentale și fizice în cadrul pacientelor care au fost supuse unei intervenții chirurgicale în care s-au excizat leziunile de endometrioză profundă și a fost efectuată rezecția rectosigmoidiană cu anastomoză terminoterminală mecanică laparoscopică.21

Concluzie: Endometrioza este o afecțiune ginecologică frecventă, caracterizată prin prezența țesutului endometrial ectopic în afara uterului care provoacă dureri pelvine cronice, aderențe pelvine și afectarea fertilității. Poate afecta negativ calitatea vieții celui care suferă și poate provoca depresie și anxietate. Până la 50% dintre femeile care suferă de dureri pelvine au endometrioză. Tratamentul chirurgical al endometriozei este superior tratamentului medical în ceea ce privește reapariția simptomelor și vindecarea completă a bolii. Tratamentul chirurgical definitiv al endometriozei necesită excizia radicală a tuturor leziunilor identificabile. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat în cadrul unei echipe multidisciplinare conduse de un medic ginecolog care cunoaște această chirurgie complexă și care să stabilească pe timpi și pași rolul fiecărui membru al echipei. Chirurgul specializat pune în practică un act medical integrator, cunoscând în detaliu anatomia pelvisului, dar și inervația pelvisului, asigurând o chirurgie de excizie corectă și completă a leziunilor de endometrioză, dar cu mare finețe în prezervarea filetelor nervoase și structurilor care asigură sensibilitatea și reflexele normale, chirurgia fiind fină și conservatoare, fără să invalideze pacienta post-chirurgical.

Bibliografie

1. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96:366e8-373e8
2. Witz CA, Burns WN. Endometriosis and infertility: is there a cause and effect relationship? Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (Suppl 1):2–11.
3. Burney R O, Giudice L C (2012) Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril 98(3): 511-519
4. Fourquet J, Baez L, Figueroa M, et al. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril 2011; 96:107-112
5. Wanyonyi SZ, Sequeira E, Mukono SG. Correlation between laparoscopic and histopathologic diagnosis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115:273–276.
6. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, et al. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Human Reproduction 2007; 22:266–271.
7. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, et al. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum Reprod Update 2009; 15:177–188
8. Kenney N, English J (2007) Surgical management of endometriosis. The Obstetrician & Gynaecologist, 9 (3): 147-152.
9. Farquhar C, Sutton C (1998) The evidence for the management of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 10(4): 321-332.
10. Luciano AA, Lowney J, Jacobs SL (1992) Endoscopic treatment of endometriosis-associated infertility. Therapeutic, economic and social benefits. J Reprod Med 37(7): 573-576.
11. Hart RJ, Hickey M,Maouris P, Buckett W (2008) Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 16(2).
12. Bianchi, P. H. M., Pereira, R. M. A., Zanatta, A., Alegretti, J. R., Motta, E. L. A., & Serafini, P. C. (2009). Extensive Excision of Deep Infiltrative Endometriosis before In Vitro Fertilization Significantly Improves Pregnancy Rates. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 16(2), 174–180. doi:10.1016/j.jmig.2008.12.009
13. Duffy JMN, Arambage K, Correa FJS, Olive D, Farquhar C, et al. (2014) Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 3(4).
14. Wright J, Lotfallah H, Jones K, Lovel (2005) A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertility and sterility 83(6): 1830-1836.
15. Healey M, Ang W, Cheng C (2010) Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation. Fertil Steril 94(7): 2536-2540.
16. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, (2004) Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 82(4): 878-884.
17. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, et al. (2011) Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 17(3): 311-326
18. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, et al. (2011) Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 118(3): 285-291.
19. Daraï E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, et al. (2010) Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg 251(6): 1018-1023.
20. Baușic A, Coroleucă C, Coroleucă C, Comandașu D, Matasariu R, Manu A, Frîncu F, Mehedințu C, Brătilă E. Transvaginal Ultrasound vs. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Value in Endometriosis Diagnosis. Diagnostics (Basel). 2022 Jul 21;12(7):1767. doi: 10.3390/diagnostics12071767. PMID: 35885670; PMCID: PMC9315729.
21. Coroleucă CB, Munteanu R, Ihciman A, Răpeanu L, Coroleucă CA, Manu A, Baușic A, Brătilă E, Vlădăreanu R. Quality of life in patients with deep endometriosis and laparoscopic colorectal resection. Ginecologia.ro. 2021;32(2):30-35.