Laennec, Beddoes și Denison au observat, aproape cu două secole în urmă, că exerciţiul fizic este un element important în îngrijirea pacienţilor cu boli pulmonare și cardiace, mai ales în tuberculoză.
Până în 1950 pacienţii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) erau sfătuiți să evite activitățile care determină dificultăţi în respiraţie. Acest sfat este similar cu sfatul pe care îl dăm şi astăzi pacienţilor cu boală coronariană, anume, să evite activitățile care au ca rezultat angina [1]. În 1974, American College of Chest Physicians (ACCP) a emis o definiție a reabilitării respiratorii (RR), care a fost descrisă ca o artă de practică medicală, adaptată individual [2].
În anii ’70 și ’80, pionierii RR aveau nevoie de dovezi valide şi reproductibile pentru a combate scepticismul curent, ce susţinea că RR nu a generat nici o îmbunătățire a volumelor pulmonare și a limitării fluxului de aer. Unele studii din anii 1980 au pus la îndoială eficacitatea RR şi, astfel, în acest domeniu s-a făcut un pas înapoi. Cercetările efectuate cu markeri biochimici obținuți prin biopsii musculare în timpul exercițiului fizic nu au demonstrat un efect fiziologic al antrenamentului la pacienţii cu BPOC. Totuşi cercetătorii au observat că RR are alte beneficii, privind dispneea şi calitatea vieții, dar nu au existat metode pentru a cuantifica aceste îmbunătățiri [3].
În 1981, American Thoracic Society (ATS) a publicat un document important, care a evidenţiat ameliorarea simptomelor la pacienţii care au au urmat proceduri de RR.
În 1982, Butland și colaboratorii au evaluat posibilitatea de a reduce timpul cât pacienţii ar trebui să meargă atunci când sunt testaţi pentru nivelul condiţiei lor fizice. Subiecţii pe care i-au studiat au manifestat puţină motivaţie pentru a efectua cele 12 minute de activitate fizică (pe baza distanţei de mers la testul de 12 minute, descrisă de către Cooper ca ghid în antrenamentul fizic la tinerii sănătoşi), test utilizat în armată pentru a măsura condiţia fizică a recruților. Butland a comparat testele de mers de 12 minute, 6 minute şi 2 minute, iar testul de 6 minute s-a corelat puternic cu testul de 12 minute [4]. ATS a standardizat Testul de mers de 6 minute (6MWT) în 2002 [5].
În 1987, Guyatt a realizat The Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), un chestionar ce evaluează efectele tratamentului de RR asupra calităţii vieţii în studiile clinice și care este disponibil în 45 de limbi, în prezent [6].
Importanța RR a reintrat în atenţie în anii ‚90. Universitățile americane au început să ofere cursuri post-universitare de reabilitare cardio-pulmonară. Dr. A. Ries a rezumat în 1990 cunoștințele și baza științifică într-o recenzie sistematică [7]. Ries şi colegii săi de la Universitatea din California, San Diego, au efectuat primul studiu randomizat, controlat, finanţat de National Institutes of Health (NIH), cu scopul de a evalua efectele RR pe durata a 6 ani şi a compara efectele unui program amplu de RR cu educaţia, ca unică metodă [8].
Anul 1992 a marcat crearea Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), realizat de către Jones din Marea Britanie. Chestionarul este utilizat pe scară largă în BPOC, dar este validat şi pentru utilizarea în bronşiectazii, cifo-scolioză şi sarcoidoză. Autorul a concluzionat că SGRQ este un mijoc de evaluare valid pentru afectarea stării de sănătate în bolile cronice cu limitarea fluxului de aer [9]. Aceeaşi echipă, condusă de către Jones, a dezvoltat în 2009 COPD Assessment Test (CAT), care este noul chestionar pentru persoanele cu BPOC, disponibil în prezent, online, în 57 de limbi [10].
În noul mileniu s-au efectuat noi studii și informațiile științifice din spatele RR s-au extins, au fost incluşi şi pacienţii cu alte boli pulmonare decât BPOC şi au fost testate şi metodele adjuvante exerciţiului fizic. Trooster a investigat beneficiile pe termen scurt și lung ale programelor de reabilitare și dacă menținerea tuturor elementelor deprinse în cadrul reabilitării este necesară. După un an de RR, calitatea vieţii și capacitatea de efort continuă să se îmbunătățească, ceea ce demonstrează că beneficiile sunt cu atât mai mari cu cât este mai lung programul [11].
US National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), în colaborare cu World Health Organization (WHO), a lansat în 1998 Inițiativa Globală pentru bolile pulmonare obstructive cronice (GOLD), pentru a creşte gradul de conştientizare privind BPOC și pentru a ajuta pacienții care suferă de această afecțiune și pot deceda prematur din cauza acesteia sau a complicaţiilor sale. Consensul GOLD „Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul şi prevenirea BPOC” a fost publicat în 2001 și imediat după publicare o rețea de experți internaționali (lideri naționali GOLD) a lucrat pentru a implementa recomandarea din raport, conform căreia RR reprezintă standardul de aur pentru îngrijirea pacienţilor cu BPOC [12]. Numeroase alte organizații au elaborat ghiduri pentru tratamentul BPOC: American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS / ERS), ATS și Canadian Thoracic Society (CTS).
Numărul de publicații cu privire la managementul bolilor pulmonare cronice, în special BPOC, a crescut enorm în ultimii 30 de ani. De exemplu, pe Medline în 1990 au fost 500 de citări în ceea ce privește BPOC iar numărul a crescut la mai mult de 5.000 până în 2020. În ultimul timp, diferite ghiduri și manuale au fost scrise pentru RR, acestea ajutând la îndrumarea medicilor şi a altor furnizori de asistenţă medicală în acest domeniu plină de satisfacții.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 a actualizat definiția bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) ca fiind “o boală pulmonară heterogenă, caracterizată prin simptome respiratorii cronice (dispnee, tuse, producție de spută) și/sau exacerbări, datorate anomaliilor căilor aeriene (bronșită/bronșiolită) și/sau alveolare (emfizem) ce cauzează obstrucție aeriană persistentă, frecvent progresivă” [13].
Pentru o abordare cuprinzătoare a managementului bolii a fost evidențiată importanța tratamentului non –farmacologic, în plus față de terapia farmacologică [14].
Tratamentul de reabilitare respiratorie (RR) ocupă un loc central la aceşti pacienţi, fiind recunoscut de toţi specialiştii din domeniu. American Thoracic Society / European Respiratory Society definesc recuperarea respiratorie ca “o intervenţie bazată pe dovezi, multidisciplinară şi complexă pentru pacienţii cu boli respiratorii cornice, care sunt simptomatici şi care, adesea, au activităţile zilnice limitate” şi “este concepută pentru a reduce simptomele, pentru optimizarea stării funcţionale, creşterea aderenţei la tratament şi pentru reducerea costurilor de îngrijire, prin stabilizarea sau ameliorarea manifestărilor sistemice ale bolii.” Definiţia actuală a RR, după American Thoracic Society Practice Guideline publicat în august 2023, are la bază definiţiile elaborate anterior, pe dovezi ştiinţifice, de specialiştii în reabilitare pulmonară, care au fost publicate începând cu anul 1974 şi actualizate în 2006, 2007, 2013, 2015 și 2021 [15-17].
Evidențele din GOLD 2024 demonstrează faptul că RR este indicată la toți pacienții cu simptome relevante și/sau cu risc ridicat de exacerbare, îmbunătățește dispneea/starea de sănătate și toleranța la efort la pacienții stabili, duce la o reducere a simptomelor de anxietate și depresie – nivel de evidență A și reduce spitalizarea în rândul pacienților care au avut o exacerbare recentă (< 4 săptămâni de la spitalizarea anterioară) – nivel de evidență B [13].
Se recomandă ca programele de reabilitare să înceapă în spital (in – patient program), cu menținerea și exersarea la domiciliu a tehnicilor învațate în spital, cu revenirea periodică la spital pentru continuarea altor sesiuni (out – patient program). Durata unui program este de minim 6 – 8 săptămâni, cu revenirea periodică în spital, vizând ca bolnavul să-și însușească un nou stil de viață (evitarea factorilor de risc, practicarea activității fizice zilnice cât mai îndelugat, în care noul patern respirator să devină un stereotip reflex, practicând strategii de conservare a energiei) [19].
Un program de RR, în condițiile unei bune aderențe la tratament a pacientului, este performant dacă:
s-a obținut o “frânare” a declinului funcției pulmonare;
s-a obținut o creștere a capacității de efort (de exemplu, testul de mers de 6 minute s-a ameliorat cu 10 – 25 % sau se reduce senzația de dispnee în timpul efortului);
s-a îmbunătățit calitatea vieții prin creșterea gradului de independență în efectuarea activităților zilnice;
se reduce senzația de dispnee, depresie și/sau anxietate;
se reduce numărul de exacerbări sau devin mai ușoare [14, 20].
Efectele pozitive ale RR sunt vizibile şi în condiţiile unor anomalii ale arhitecturii pulmonare, datorită faptului că multe dintre dizabilităţi apar prin efecte sistemice ale afecţiunilor respiratorii cronice (hipoxemie, slăbire, scăderea masei musculare, depresie, izolare) şi a comorbidităţilor (afectare cardio-vasculară, osteoporoză, depresie, diabet zaharat, obezitate). Nu există un program universal aplicabil pentru fiecare pacient [21], iar echipa de RR este constituită din (fig. 1):
Componentele programului de RR (fig. 2) sunt următoarele:
Până în prezent majoritatea indivizilor înrolați în RR au BPOC și pentru acești pacienți nu este nevoie de alte studii controlate randomizate pentru a confirma dovezi că RR îmbunătățește simptomele zilnice, performanța exercițiilor fizice și starea de sănătate, independent de stadiul și complexitatea bolii. Un program regulat de RR, care include antrenament prin exerciții fizice și alte intervenții, este sigur și va aduce beneficii majorității pacienților cu boli respiratorii cronice [19, 21].
Încă din 2001, Inițiativa globală pentru boli pulmonare obstructive a aprobat RR ca un standard de îngrijire pentru persoanele cu BPOC. Mai mult, RR este cea mai rentabilă intervenție, împreună cu renunțarea la fumat, pentru pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, în ciuda numărului mare de dovezi, care arată beneficiile RR și recunoașterea acesteia ca terapie de bază la pacienții cu boli respiratorii cronice, există încă probleme nerezolvate și lacune de cunoștințe care necesită atenția noastră [22].
Pentru pacienții cu BPOC, studii recente identifică, de asemenea, diferite subgrupuri de pacienți în funcție de caracteristicile cheie ale bolii, cum ar fi funcția pulmonară, activitatea fizică, compoziția corpului și comorbiditățile. Cu toate acestea, identificarea fenotipurilor BPOC este încă o nevoie, iar studiile longitudinale trebuie să valideze utilitatea fenotipurilor stabilite și să exploreze sursele de variabilitate în fenotipuri și natura temporală. Majoritatea studiilor sunt transversale și au constatat că este posibil să se discrimineze grupuri cu caracteristici similare, dar lipsesc datele cu privire la faptul că astfel de fenotipuri sunt asociate cu rezultate pe termen lung sau cu răspuns la RR clasic sau personalizat [23]. Deoarece bolile respiratorii cronice sunt de obicei complexe și heterogene, stratificarea pacienților în grupuri, care împărtășesc trăsături tratabile similare este importantă pentru optimizarea eficacității managementului pacientului [14, 24].
Ultimii trei ani ne-au pus în fața unei provocări: TELEMEDICINA, care este definită de OMS ca „furnizarea de servicii de asistenţă medicală, unde distanţa este un factor critic, de către toţi profesioniştii din domeniul sănătăţii, prin utilizarea tehnologiilor informaţiei şi comunicaţiilor pentru schimbul de informaţii valide pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor şi a leziunilor”, în cadrul căreia telereabilitarea respiratorie ocupă un loc important [25].
Telereabilitarea la domiciliu este o variantă utilă pentru pacienții care sunt în perioada de după o suferință acută și nu pot fi preluați de centrele de recuperare, dar au nevoie să înceapă cât mai devreme programul de reabilitare. Deși reabilitarea respiratorie este o metodă terapeutică consacrată cu beneficii dovedite, 8-40% din pacienții referiți către RR în spital nu aderă la el, în timp ce 10-30% din cei care încep programul nu îl finalizează [14].
Telereabilitarea reprezintă un instrument terapeutic care poate fi utilizat cu succes la pacienții cu boli respiratorii cronice. Studiile care au comparat telereabilitarea cu reabilitarea standard au arătat rezultate favorabile în ceea ce privește creșterea capacității de efort și reducerea simptomatologiei, cu îmbunătățirea calității vieților pacienților cu afecțiuni pulmonare cronice [26, 27].
Folosirea tehnologiilor oferă pacienților cu boli respiratorii cronice posibilități extinse de acces la reabilitarea respiratorie. Dispozitivele tehnologice sunt multiple și pot fi folosite singular sau combinat, ele fiind într-o dezvoltare permanentă [27].
În concluzie, istoria reabilitării pulmonare este interesantă. Ceea ce părea a fi un domeniu sau o incertitudine, cu beneficii obscure, este acum susținut de dovezi și de către experți ca fiind de cel mai înalt nivel. RR este considerată „standardul de aur” pentru tratamentul BPOC. Cu studii noi, interesante şi bine concepute în domeniul adjuvanţei în RR, cum ar fi îngrijirea integrată, reabilitarea precoce, reabilitarea dincolo de BPOC etc., această nouă disciplină continuă să se dezvolte!
Bibliografie
- Berra K. Cardiac and pulmonary rehabilitation: historical perspectives and future needs. J Cardio-Pulm Rehab. 1991; 11: 8–11.
- Intersociety Commission on Heart Disease. Pulmonary rehabilitation Study Group. Community resources for rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Circulation. 1974; 49 (suppl 1): A1-A20.
- Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to increase skeletal muscle enzymes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1981; 123: 256-261.
- Butland RJ, Pang J, Gross ER, et al. Two-,six-,and 12-minute walking tests in respiratory diseases. Br Med J. 1982; 284: 1607-1608.
- ATS Statement guidelines for the 6-minute walking test. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166(1): 111-118.
- Guyatt GH, Berman LB, Towsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax. 1987; 42: 773-778.
- Ries AL. Position paper of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary rehabilitation: scientific basis of pulmonary rehabilitation. J Cardio-Pulm Rehab. 1990; 10: 418-441.
- Ries AL. Prospective on pulmonary rehabilitation. J Cardio-Pulm Rehab. 2003; 23: 78-83.
- Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. Goerge’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992; 145(6): 1321-1327.
- Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009; 34: 648–654.
- Trooster T, Gosselink R, Decramer M. Short and long – term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary didsease: a randomized trial. Am J Med. 2000 Aug 15; 109(3): 2012-2017.
- Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease (GOLD). Available from: http://goldcopd.org/ [Accesed 2 April 2024]
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2024 Report. Available from: https://goldcopd.org/2022-gold-reports/. [Accesed 2 April 2024]
- Postolache P. Tratat de Recuperare respiratorie – aspecte particulare. Iași: Editura Gr. T. Popa, 2023.
- Rochester C, Alison J, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic
Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023 Aug 15; 208(4): x-506. - Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jun 15; 173(12): 1390-413.
- Postolache AP, Marciniuk DD. Handbook of Pulmonary Rehabilitation. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2021.
Donner C, Ambronsino N, Goldstein R. Pulmonary rehabilitation. New York: CRC Press, 2021. - Sami R, Saleni K, Hashemi M, et al. Exploring the barriers to pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a qualitative study. BMC Health Services Research 2021; 21:828-834.
- Postolache P. Tratat de Recuperare respiratorie. București: Editura Etna, 2022.
- Garcia R. Pulmonary Rehabilitation: Time for an Upgrade. J Clin Med. 2020 Aug; 9(9):2742.
- Franssen F, Alter P, Bar N, et al. Personalized medicine for patients with COPD: where are we?. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019; 14: 1465–1484.
- Rochester C, Spruit M, Holland A. Pulmonary Rehabilitation in 2021. JAMA. 2021 Sep 14; 326(10): 969-970.
- World Health Organisation. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009. Available from: https://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf [Accesed 10 April 2024].
- Holland AE, Malaguti C, Hoffman M, et al. Home-based or remote exercise testing in chronic respiratory disease, during the COVID-19 pandemic and beyond: a rapid review. Chron Respir Dis. 2020 Dec; 17:1479973120952418.
- Cox N, Bondarenko J, Chong M, et al. Rapid real-world implementation of pulmonary telerehabilitation: good fortune or COVID-19 luck?. ERJ Open Res. 2024 Jan; 10(1): 00820-2023.