Boala arterială periferică – aterectomia rotațională în tratamentul leziunilor calcifice

În ultimele decenii la nivel mondial am fost martorii unei modificări epidemiologice majore, cu o creștere considerabilă a prevalenței bolilor cardiovasculare aterosclerotice, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Pe măsură ce populația lumii îmbătrânește, datorită creșterii importante a speranței de viață, concomitent cu scăderea natalității, boala arterială periferică (BAP), care este puternic legată de vârstă, va crește în incidență. Această boală are factori de risc comuni cu boala coronariană și cerebrovasculară, în special fumatul și diabetul, ceea ce determină o morbi-mortalitate crescută la acești pacienți nu doar prin afectarea vasculară periferică dar mai ales prin incidența crescută a evenimentelor coronariene și a accidentului vascular cerebral.

Contrar progreselor terapeutice atât medicamentoase cât și a celor tehnologice, s-a estimat în 2015 că peste 236 milioane de oameni suferă de BAP în întreaga lume și de atunci numărul acestora a crescut constant. O estimare anterioară indica o rată de creștere de 17 % a incidenței între 2010 și 2015, cu peste 30 de milioane de pacienți. Deși metodele terapeutice au evoluat foarte mult în ultimii ani, rezultatele sunt suboptimale de cele mai multe ori, iar prognosticul pacienților cu BAP este foarte rezervat nu doar în țările în curs de dezvoltare, mai ales la pacienții cu ischemie critică și leziuni trofice. BAP simptomatică se asociază cu o scădere importantă a calității vieții, mai ales datorită amputațiilor a căror incidență este maximă la pacienții cu BAP și diabet zaharat.

Fig. 1 Prevalența BAP pe 100000 persoane populație generală, după vârstă, la bărbați, femei și ambele sexe combinat, în 2019 (Graph by authors, source: https://vizhub.healthdata.org, access date: 28 March 2022)
Cel mai frecvent simptom al BAP este claudicația, durerea sub formă de crampe la nivelul gambelor, coapselor sau feselor, declanșată în mod caracteristic de mers pe jos și diminuând cu repausul. Alte simptome pot include durere atipică la efort și durere ischemică în repaus. Etapele finale pot duce la leziuni tisulare și amputare. BAP poate rămâne asimptomatică pentru o perioadă relativ lungă, dar BAP simptomatică este asociată cu limitări severe ale funcției fizice, în special mersul pe jos și o gamă largă de activități zilnice. Marea majoritate a pacienților rămân asimptomatici chiar și cu un indice gleznă-braț (ABI) > 0,9. Boala arterială periferică asimptomatică (BAPA) combinată cu factorii de risc tradiționali (hipertensiune arterială, diabet zaharat și fumat) crește substanțial riscul cardiovascular (CV). Pacienții cu suspiciune de boală de bază ar trebui să fie supuși unor teste neinvazive suplimentare.
Conștientizarea bolii este încă surprinzător de scăzută în rândul populațiilor expuse riscului și, de asemenea, în populația generală. Pe lângă reducerea semnificativă a calității vieții, un număr considerabil de pacienți cu BAP dezvoltă simptome de depresie. Simptomatologia depresivă în rândul pacienților afectați a fost asociată cu limitări în funcționarea fizică.
Tratamentul BAP necesită o abordare multidisciplinară, având trei direcții primare: simptomele specifice, riscurile și complicațiile la care ar putea duce o anumită leziune și reducerea riscului CV al acestor pacienți. Măsurile non-farmacologice sunt cruciale și pot contribui în mod semnificativ la reducerea riscului CV, inclusiv renunțarea la fumat ca elementul cel mai important de modificare a stilului de viață, împreună cu o dietă sănătoasă și exerciții fizice regulate. Programele de exerciții supravegheate s-au dovedit a fi benefice pentru pacienții cu BAP simptomatică în ceea ce privește capacitatea de mers, starea funcțională și calitatea vieții. Conform ghidurilor actuale, farmacoterapia pentru pacienții cu BAP ar trebui să includă terapia antitrombotică și agenți hipolipemianți de tipul statinelor, luând în considerare și factorii de risc suplimentari, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. Controlul glicemic și terapia antihipertensivă sunt vitale în reducerea incidenței viitoarelor evenimente CV la pacienții cu PAD simptomatică. Alegerea regimului antitrombotic optim pentru a reduce evenimentele ischemice cardiace și ale membrelor fără a crește riscul de sângerare majoră și care pune viața în pericol a fost o problemă dificilă, studiată pe larg, ce nu are un răspuns general valabil având în vedere heterogenitatea pacienților cu PAD. Se utilizează însă frecvent, în mono-bi sau chiar triplă terapie Aspirina, Clopidogrelul și medicația anticoagulantă, ce include din ce în ce mai putin anticoagulantele clasice, existând o schimbare de direcție ce implică o utilizare din ce în ce mai mare a anticoagulantelor de generație nouă.
În ceea ce privește metodele de tratament cu impact major a evoluției bolii, un rol central îl reprezintă revascularizarea, ce crează premisele unei evoluții favorabile, cu îmbunătățirea simptomelor și evitarea amputațiilor majore. O limită importantă a metodelor clasice de revascularizare, reprezentate de angioplastia simplă cu balon sau graftul periferic montat chirurgical, este dată de prezența calcificărilor extensive. Calcificările extensive prezente la nivelul leziunilor arteriale distale, cu incidență din ce în ce mai mare în ultimii ani, împun o limitare importantă a eficienței metodelor de revascularizare. Aterectomia periferică prin metode percutane, ce se efecuează cu sisteme de tip JetStream, vine ca o metodă modernă și salvatoare de revascularizare în cazul leziunilor sever calcificate în care angioplastia cu balon este ineficientă datorită eșecului angajareb în leziune și de dilatare eficientă a lezinii.
Aterectomia rotațională Jetstream este concepută pentru a trata în mod predictibil leziunile pacienților arteriopați. Pacienții cu PAD prezintă o gamă largă de caracteristici ale leziunilor, cum ar fi boală lungă, difuză și ocluzii cronice totale – care includ adesea morfologii mixte, cum ar fi calciu, placă și tromb.
Sistemul de aterectomie Jetstream aduce multe beneficii în sala de angiografie în timpul procedurilor de revascularizare. Cateterul are lame de cutting rotaționale, ce se rotesc la o viteză de 70.000 RPM pentru a crea un lumen concentric, optimizând apoziția balon-perete pentru baloane simple și mai ales baloane farmacologic active sau alte terapii adjuvante. Prezintă de asemenea lame de cutting frontale ce permit angajarea cu ușurință a leziunilor strânse sau chiar ocluzive. Prezența lamelor extensibile oferă o flexibilitate în dimensionarea tratamentului, cu atât mai mult cu cât leziunile complexe se extind pe mai multe etaje arteriale cu diametre diferite, permițând un câștig luminal maxim. Aspirația activă favorizează scăderea evenimentelor embolice distale, îndepărtând mecanic resturile de placă și reducând volumul leziunii. Sistemul permite un cutting de placă diferențial, în care mecanismul de acțiune a lamelelor permite cuttingul selectiv al țesutului patologic, neelastic, fără afectarea țesutului sănătos elastic.

Fig 2 – Leziuni arteriale sever calcificate la nivelul arterei femurale superficiale

Fig 3 – Pasaj cu ghid 0.014 coronar Filder XT, angioplastie cu balon coronar 1.25 mm, aterectomie cu cateter Jetstream

Fig. 4 – Rezultat post atereoctomie
Acest timp de tehnologie este disponibil actual și în România, completând revascularizarea percutană cu balon în cazul procedurilor de revascularizare complexe complet percutane sau hibride și este un ajutor neprețuit pentru pacienții români cu boala arterială periferică ce prezintă ischemie critică cu risc înalt de amputație.

Referinte bibliografice:

1. Sampson U.K., Fowkes F.G.R., McDermott M.M., Criqui M.H., Aboyans V., Norman P.E., Forouzanfar M.H., Naghavi M., Song Y., Harrell F.E., Jr., et al. Global and Regional Burden of Death and Disability From Peripheral Artery Disease: 21 World Regions, 1990 to 2010. Glob. Heart. 2014;9:145–158.
2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., Abd-Allah F., Abdulkader R.S., Abdulle A.M., Abebo T.A., Abera S.F., et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211–1259.
3. Yusuf S., Reddy S., Ôunpuu S., Anand S. Global Burden of Cardiovascular Diseases: Part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001;104:2746–2753.
4. Criqui M.H., Denenberg J.O., Langer R.D., Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: Importance of identifying the population at risk. Vasc. Med. 1997;2:221–226.
5. Leng G., Fowkes F. The Epidemiology of Peripheral Arterial Disease. Vasc. Med. Rev. 1993;4:5–18.
6. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D., Bots M.L., Hofman A., Grobbee D.E. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998;18:185–192.
7. Collins T.C., Petersen N.J., Suarez-Almazor M. Peripheral arterial disease symptom subtype and walking impairment. Vasc. Med. 2005;10:177–183.
8. Balogh O., Péntek M., Gulácsi L., Farkas K., Járai Z., Landi A., Pécsvárady Z., Brodszky V. Quality of life and burden of disease in peripheral arterial disease: A study among Hungarian patients. [Magyarországi perifériás verőérbetegek életminőség és betegségteher vizsgálatának eredményei] Orv. Hetil. 2013;154:464–470.
9. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., Björck M., Brodmann M., Cohnert T., Collet J.-P., Czerny M., De Carlo M., Debus S., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur. Heart J. 2017;39:763–816.
10. Sartipy F., Pereira Filho A.J.G., Lundin F., Wahlberg E., Sigvant B. Presence of asymptomatic Peripheral Arterial Disease in combination with risk factors elevates the cardiovascular risk Substantially. [(accessed on 1 July 2022)];Int. J. Cardiol. Cardiovasc. Risk Prev. 2022 23:200130.
11. Alagha M., Aherne T.M., Hassanin A., Zafar A.S., Joyce D.P., Mahmood W., Tubassam M., Walsh S.R. Diagnostic Performance of Ankle-Brachial Pressure Index in Lower Extremity Arterial Disease. Surg. J. 2021;7:e132–e137
    Kolls B.J., Sapp S., Rockhold F.W., Jordan D., Dombrowski K.E., Fowkes F.G.R., Mahaffey K.W., Berger J., Katona B.G., Blomster J.I., et al. Stroke in Patients With Peripheral Artery Disease. Stroke. 2019;50:1356–1363.
12. Hooi J.D., Stoffers H.E.J.H., Kester A.D.M., Rinkens P.E.L.M., Kaiser V., Van Ree J.W., Knottnerus J.A. Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral artery occlusive disease: The Limburg PAOD study. Scand. J. Prim. Health Care. 1998;16:177–182.
13. Song P., Rudan D., Zhu Y., Fowkes F.J.I., Rahimi K., Fowkes F.G.R., Rudan I. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: An updated systematic review and analysis. Lancet Glob. Health. 2019;7:e1020–e1030.