Chirurgia patologiei de graniță – baza craniului, orbita, căile lacrimale şi spaţiile profunde

Chirurgia patologiei de graniță ORL s-a dezvoltat în contextul achizițiilor tehnologice, a constituirii echipelor multidisciplinare și perfecționării tehnicilor endoscopice. Baza craniului (regiunea selară, paraselară, clivusul, joncțiunea cervico-craniană), spaţiile profunde (fosa pterigopalatină, fosa infratemporală), orbita şi căile lacrimale, apexul stâncii sau patologia esofagiană sunt abordate în echipe mixte în care specialistul ORL are un rol esențial.

Diagnosticul neuroradiologic, perfecționarea imagisticii, embolizarea preoperatorie, biomaterialele folosite pentru reconstrucția cranio-facială sunt elemente esențiale în progresul acestor tehnici chirurgicale complexe.
Descrierea anatomică endoscopică a bazei craniului se bazează pe împărțirea acesteia în 4 subregiuni:

• Porțiunea anterioară a liniei mediale a bazei craniului de la sinusul frontal până la artera etmoidală posterioară (patologie olfactivă);
• Porțiunea medială a bazei craniului care cuprinde sinusul sfenoidal (patologie selară, supraselară și clivus);
• Porțiunea posterioară a liniei mediale de la clivus la joncțiunea cranio-vertebrală (patologie de fosă craniană posterioară);
• Regiunea paraselară (leziuni ale sinusului cavernos).

Reperele anatomice sunt cele endoscopice uzuale ale foselor nazale și sinusurilor paranazale, iar sinusul sfenoidal reprezintă „un centru de comandă” central de unde se dirijează intervenția în regiunea selară. Abordurile extinse dincolo de șaua turcească necesită crearea unor coridoare secundare care să permită expunerea regiunilor paraselare. Conform conceptului lui Perneczky [1] denumit „keyhole procedure” sinusul sfenoidal rămâne principala intrare pentru majoritatea regiunilor bazei craniului ce se abordează endoscopic transnazal.
Al doilea element important îl reprezintă definirea complexității cazului. Kassam et al. [2] descriu un algoritm simplu și logic pentru a încadra procedura ce urmează a fi executată (tabel).
Nivelul de complexitate al intervenției și intervenția chirurgicală dedicate (după Kassam et al. [2]).
Următorul pas îl reprezintă definirea exactă a culoarului de abord către sediul leziunii. Tot din punct de vedere anatomic, descrierea acestora făcută de Pirris și colab. [3] este foarte utilă și logică în contextul cunoașterii detaliilor anatomice, clinice, endoscopice și imagistice.

Așa cum se poate remarca din schema de mai sus avem variante dedicate în funcție de localizarea patologiei și anume: a – transfrontal, b – transcribiform , c – transplanum, d – transsellar, e – transclival, f – transodontoid.
Diagnosticul și decizia chirurgicală se bazează pe elementele cunoscute, examen clinic atent, imagistică detaliată (CT, RMN, angiografie, etc), evaluarea comorbidităților și potențialilor factori de risc anestezico-chirurgicali și, evident, pe examenul histopatologic și imunohistochimic acolo unde este posibilă biopsia.
Indicația chirurgicală trebuie stabilită în funcție de diagnostic, abilitățile echipei operatorii, dotările existente în centrul medical și explicând detaliat pacientului toate riscurile, posibilele complicații și sechele.
Personal, consider că există „10 porunci” de urmat în acest tip de chirurgie și anume:

1. Indicație corectă și realistă pentru abordarea endoscopică a bazei de craniu;
2. Lucru în echipă – neurochirurg + ORL + anesteziolog + chirurgie vasculară + radiologie intervențională;
3. Evaluarea corectă a pacientului, inclusiv toate detaliile imagistice;
4. Nu exagerați/aveți grijă la prea multă stimă de sine, autoevaluarea corectă a abilităților echipei;
5. Pregătire preoperatorie adecvată pentru a reduce riscurile;
6. Instrumentar adecvat;
7. Calea corectă pentru a ajunge la leziune – „culoare” de utilizat și tehnică chirurgicală scrupuloasă;
8. Reconstituirea adecvată și corectă a defectelor bazei de craniu;
9. Capacitatea de a gestiona potențialele complicații;
10. Îngrijiri postoperatorii adecvate.

Aceste intervenții chirurgicale sunt de obicei complexe, timpul de lucru este prelungit, bogăția elementelor vasculo-nervoase foarte mare într-o zonă atât de mică, reconstrucția este delicată și, cel mai important, potențialul risc al complicațiilor crește în proporție geometrică în funcție de amploarea operației.
Diagnosticul corect în patologia bazei craniului se bazează pe CT și RMN, cu variantele tehnice – timp angio, analiza multiplanară sau scanare spirală. Recent, introducerea aparatelor de tip multidetector care permit reconstrucții și obținerea unor imagini de o acuratețe specială oferă posibilitatea unui planning preoperator adecvat.

În mod particular, pentru baza craniului CT-ul este indicat în următoarele situații:

• Diagnosticul fracturilor și traumatismelor osoase;
• Evaluarea hipoacuziei de transmisie;
• Diagnosticul otosclerozei;
• Evaluarea extensiei patologiei inflamatorii rinosinuzale;
• Definirea extensiei leziunilor osteomielitice;
• Evidențierea destrucțiilor corticalei osoase.
• Examenul prin RMN se efectuează pentru următoarele considerente:
• Evaluarea neuropatiilor nervilor cranieni;
• Evaluarea tinitusului pulsatil;
• Evaluarea etiologică a afectării meningeale – inflamație vs tumoră;
• Definirea extensiilor tumorilor solide;
• Diagnosticul diferențial între țesut tumoral solid și fluid inflamator;
• Evaluarea eventualelor recidive tumorale;
• Evaluarea raporturilor unor tumori cu elementele vasculo-nervoase.

Angiografia și studiile cu radionuclizi permit un diagnostic de finețe, atât de necesar actului chirurgical din regiunile bazei craniului. Embolizarea este utilă în tumorile vasculare. Materialele de embolizare sunt bureți sintetici sau particule de polivinil alcool. Buretele hemostatic dispare în maximum 72 de ore de la locul embolizării, motiv pentru care intervenția trebuie făcută rapid și există anumite riscuri hemoragice. Particulele PVA sunt materiale cvasipermanente, iar forma stelată care favorizează tromboza la locul plasării sporește eficacitatea embolizării, dar crește anumite riscuri embolice. Particulele sferice sunt acum cele mai folosite pentru embolizare, împreună cu spiralele metalice.
Chirurgia robotică nazală și transnazală nu este încă în uz datorită dificultăților tehnice legate de gradele de libertate ale brațelor robotului în contextul operațiilor prin două orificii de dimensiuni foarte mici. S-au făcut câteva prototipuri în laboratoare dar sunt încă în faza de design, cercetare și validare tehnică. Inteligența artificială este deja parte a unor proceduri de evaluare radiologică a regiunii nazo-sinuzale și bazei craniului și pe măsură ce bazele de date vor crește semnificativ ar putea deveni un element de luat în seamă în contextul deciziei terapeutice și a validării unor metode diagnostico-terapeutice din punct de vedere statistic.

Bibliografie:

1. Perneczky A, Reisch R. Keyhole Approaches in Neurosurgery, Volume 1: Concept and Surgical Technique. Springer; 2009.
2. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Thomas A, Gardner P, et al. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg. 2011; 114:1544-1568.
3. Pirris SM, Pollack IF, Snyderman CH, Carrau RL, Spiro RM, Tyler-Kabara E, et al. Corridor surgery: the current paradigm for skull base surgery. Childs Nerv Syst. 2007; 23(4):377-384.