Evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză idiopatică

Evaluation of treatment methods for children and adolescents with idiopathic scoliosis

Abstract: Scoliosis represents a complex deformity of the spine, with one or more frontal plane curvatures. Idiopathic Scoliosis of the adolescents features a frontal plane curvature greater than 10o. Imagistic evaluation must be done in frontal plane (anterior-posterior or posterior-anterior) and lateral plane, in a standing position, as the standard procedure for the diagnostic of the Idiopathic Scoliosis. The X-Rays must include the entire spine, as well as the pelvis and the iliac crests, in order to allow measuring of the Cobb angle and thus, defining the degree of the spinal deformity. The treatment will include either wearing an orthosis and/or kinesitherapy for the mild forms of scoliosis, or a surgical procedure for the severe forms of scoliosis. The aim of the present paper consists of an systematic evaluation of the therapeutic options for the children and adolescents with Idiopathic Scoliosis, in order to offer practice guidelines for all the professional categories involved in the care of these patients.

Introducere. Scolioza, termen cu etimologie din termenul grecesc ”skolios” (curbură), a fost utilizat încă din antichitate de Hipocrate și este descrisă ca o deformare complexă a coloanei vertebrale, însoțită de curburi în mai multe planuri anatomice (frontal, sagital, transversal). Modificarea primară este reprezentată de încurbarea laterală a coloanei, urmată apoi de rotația vertebrelor afectate în jurul axei verticale. Anticiparea evoluției se efectuează în funcție de gradul de curbură al coloanei vertebrale, precum și de maturitatea scheletală a pacientului. Etiologia acestei afecțiuni este de cele mai multe ori necunoscută (idiopatică) sau apare secundar altor afecțiuni cu substrat neuropatic sau miopatic. Acest deformări ale coloanei pot fi scolioze nestructurale sau funcționale (forme ușoare, care implică devieri ale coloanei, fără a se modifica structura sau a se produce rotația corpilor vertebrali (atitudini vicioase posturale ale coloanei) și scolioze structurale (idiopatică, congenitală, neuropatică). [1]

Scolioza idiopatică a adolescenților (SIA), cea mai comună formă de scolioză, reprezintă o afecțiune musculo-scheletală a cărei etiologie nu este cunoscută și care apare cel mai frecvent în adolescență, fiind definită ca o curbură mai mare de 10˚ în plan frontal, curburile cu dimensiuni mai mici fiind considerate nepatologice și numite asimetrii ale trunchiului. În formele medii, aceasta produce doar modificări ale coloanei toracale/lombare, iar în cele severe poate să compromită funcția cardio-pulmonară prin modificările impresionante pe care le poate provoca. Scolioza idiopatică reprezintă 80% din totalul cazurilor de scolioză. [2], fiind clasificată, în funcție de momentul în care se instalează în: scolioză infantilă (0-3 ani, 1% din cazuri), juvenilă (4-9 ani, în 10% din cazuri) și idiopatică  (peste10 ani, reprezintă restul de 90% din numărul total de cazuri)[3]. Sexul feminin este mai predispus la progresie, dezvoltând un unghi Cobb mai mare, cu frecvență mai mare pentru formele juvenile, în timp ce sexul masculin este mai frecvent predispus la forme infantile. [4]

Obiectiv. A fost realizată o revizie sistematică a literaturii de specialitate internaționale, privind evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză idiopatică, cu următoarele obiective prioritare: tipurile de tratament, eficiența acestora, alegerea tratamentului cel mai potrivit, pentru diferite condiții, recuperarea în urma tratamentului și complicațiile postoperatorii. Nu au fost detaliate metodele de tratament, mai ales în cazul tratamentului chirurgical, prezentul studiu adresându-se mai puțin specialiștilor în ortopedia pediatrică și mai mult medicilor generaliști, medicilor pediatri, medicilor rezidenți de chirurgie, respectiv ortopedie pediatrică, specialiștilor în kinetoterapie și altor categorii de medici cu implicare în urmărirea și îngrijirea acestor pacienți. 

Metodă și rezultate. Datele rezultate în urma examinării studiilor clinice și a analizelor biomecanice au fost asemănătoare cu cele descrise în restul literaturii de specialitate. O primă constatare a fost aceea că momentul aplicării metodelor de tratament este influențat de vârsta la care dezvoltarea musculo-scheletală a pacienților se oprește din evoluție.

Un total de 3460 de pacienți au fost cuprinși în studiile și rapoartele analizate, cu o medie de vârstă de 14,24 ani, utilizând criterii ca: valoarea unghiului Cobb, diagnosticarea afecțiunii prin mijloacele specifice, cauzele apariției scoliozei, asocierea altor afecțiuni medicale și disponibilitatea participanților pentru a efectua evaluările periodice.[14-36]

Pentru o corectă selectare a indicațiilor de tratament, individualizate pentru fiecare tip de scolioză și particularități ale pacienților, este necesară o prezentare succintă a metodelor de evaluare clinică și imagistică a pacienților cu scolioză idiopatică.

Evaluarea clinică. Examinarea clinică înregistrează informații privind forma și simetria toracelui, semne și simptome neurologice, semne ale pielii și anomalii ale scheletului. Se va evalua gradul de dezvoltare pubertară prin confirmarea apariției caracterelor secundare de pubertate. Cu pacientul în ortostatism, se verifică asimetria spatelui și a toracelui, aprecierea înălțimii umerilor, poziția scapulei și inspecția taliei din perspectiva tuturor planurilor. O posibilă asimetrie la nivelul pelvisului se poate stabili prin palparea crestei iliace și a spinei iliace postero-inferioare, când pacientul se află în ortostatism, cu șoldurile si genunchii în extensie. [5]

O metodă de susținere a diagnosticului de scolioză, în cadrul examinării fizice, este testul Adams. Testul presupune aplecarea pacientului în față, până când coloana vertebrală a acestuia se va situa orizontal, fiind urmată de examinarea din spate a acesteia, urmărind dacă există vreo denivelare sau deformare. Gradul de afectare al coloanei vertebrale se măsoară cu ajutorul scoliometrului, instrument proiectat sub forma unui inclinometru, care măsoară gradul rotației vertebrale. În timpul procedurii este important ca examinatorul să examineze coloana vertebrală a pacientului din spate (la fel ca în cazul testului Adams). Examinatorul va urmări, din planul orizontal, cea mai proeminentă deformare a spatelui, fixând apoi scoliometrul pe apexul deformării, astfel încât acesta să fie perpendicular pe axul lung al corpului, urmărind apoi unghiul de înclinație care este afișat pe dispozitiv. Se va urmări un unghi al rotației trunchiului de 7˚, care este sugestiv pentru o curbură a coloanei vertebrale mai mare de 30˚. [3] Examinarea neurologică este obligatorie în cazul apariției unei deformări la nivelul coloanei vertebrale, deoarece determinarea diagnosticului de scolioză idiopatică se realizează în urma excluderii altor afecțiuni.

Evaluarea imagistică

Radiografiile se efectuează în plan frontal (antero-posterior sau postero-anterior) sau în plan lateral, reprezentând o procedură standard pentru evaluarea SIA. Aceasta trebuie să cuprindă coloana vertebrală în întregime,  precum și pelvisul împreună cu crestele iliace. Pe baza acesteia, cu ajutorul unghiului Cobb se va stabili gradul de deformare al coloanei vertebrale. Acesta se calculează cu ajutorul radiografiei din planurile antero-posterior sau postero-anterior trasând o linie între partea superioară a vertebrei craniale afectate și partea inferioară a vertebrei caudale afectate. Scheletul osos imatur este un factor de risc foarte important pentru progresia scoliozei și poate fi evidențiat pe radiografie cu ajutorul clasificării Risser, care determină gradul de osificare al apofizei spinei iliace. [6] Rotația corpilor vertebrali se determină prin  îndreptarea pediculilor spre concavitatea curbei. Asupra acestui proces se va aplica metoda Nash-Moe, care reprezintă o completare a radiografiilor și poate fi folosită pentru a determina severitatea rotației prin intermediul poziției umbrei convexității pediculare cu respectarea a trei zone verticale din jumătatea convexă. [7] Pe parcursul perioadei de screening, radiografiile se vor concentra numai asupra zonelor de interes, cu acoperirea zonelor genitale, iar dacă nu se observă nicio modificare a curburii, numărul radiografiilor se va reduce (o dată pe an). O soluție alternativă pentru a reduce numărul radiațiilor este sistemul de expunere 3D. Acesta presupune un echipament, cu un detector foarte sensibil, care este capabil să surprindă imagini în plan lateral si antero-posterior în timp ce pacientul se află în ortostatism, rezultând un model 3D al coloanei vertebrale. Această metodă a evidențiat o reproducere foarte detaliată a măsurării unghiului Cobb, a cifozei toracice  sau a lordozei lombare. Cu toate că această metodă este foarte utilă, este rar folosită din cauza costurilor ridicate.

Tomografia computerizată (CT) are ca principale roluri evaluarea unei eventuale cauze care stă la baza apariției scoliozei, sau pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Până la momentul actual, ghidurile de practică nu precizează niciun criteriu care să necesite  expunerea, de rutină, a copiilor sau adolescenților la această investigație care este mult mai costisitoare și care presupune o doză mult mai mare de radiații, comparativ cu radiografiile. [8]

Osteodensimetria DEXA (Doubble X Ray Absorbtion). O posibilă cauză a scoliozei o poate reprezenta osteopenia, astfel prin intermediul acestei investigații se determină gradul de mineralizare osoasă. [7]

Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM) este recomandată pacienților care prezintă durere radiculară, aceasta fiind cauzată de stenoza foraminală, sau pacienților ce prezintă simptome ale claudicației neurogenice, care poate avea legătură cu stenoza spinală centrală, foraminală sau subarticulară. Această metodă  poate fi, de asemenea, utilă în cazul cercetării leziunilor responsabile pentru apariția scoliozei. [9]

Evoluție și prognostic

La adolescenții care prezintă această patologie, adeseori comună, curbura va apărea după vârsta de 10 ani, concomitent cu dezvoltarea care se produce în această perioadă de timp. Din datele obținute în urma programelor de screening, dezvoltate în școli, 2% dintre adolescenți prezintă scolioză cu o curbură de 10˚ sau mai mare, însă doar la 5% dintre aceștia aceasta va progresa la o curbură de peste 30˚. În cazul curburilor minore raportul pe sexe este aproape egal. Totuși, fetele au potențial să dezvolte o curbură cu un unghi mai mare, care va presupune și necesitatea unui tratament.[5]

Tratamentul copiilor și adolescenților cu scolioză idiopatică. Adolescenții care prezintă o curbură mai mică de 15˚ vor fi ținuți sub observație de către medicul de familie sau medicul pediatru. Dacă există o suspiciune pentru progresie sau dacă pacientul prezintă istoric familial cu această afecțiune, examenul se va repeta la 12 luni. Curburile cuprinse între 15˚-25˚ trebuie monitorizate cu un examen clinic și radiologic odată la 6-12 luni (în funcție de vârsta pacientului și de gradul de dezvoltare al acestuia).

Tratamentul ortotic și kinetoterapia reprezintă recomandările actuale pentru situațiile în care unghiul Cobb are o valoare mai mică de 50˚.

Tratamentul ortotic. Principalul tratament preventiv  în cadrul scoliozei este orteza (corsetul) adaptată conform tipului de curbură. Aceasta este folosită în cazul deformărilor non-congenitale numai dacă pacientul nu asociază și o afecțiune neuromusculară sau o altă afecțiune în cadrul căreia orteza ar putea să aibă un efect advers asupra funcției respiratorii normale, prin proprietățile acesteia de compresie a cutiei toracice sau a abdomenului. Orteza toraco-lombo-sacrală (TLOs) a înlocuit, în timp, orteza Milwaukee în multe centre medicale, deoarece a prezentat o toleranță mai mare din partea pacienților, ascunderea expunerii fizice a acesteia fiind un mare avantaj, mai ales la copii școlari și adolescenți.  Tratamentul ortotic poate fi considerat un succes atunci când progresia este prevenită pentru câțiva ani, având ca efect întârzierea fuziunii vertebrale până la ajungerea la vârsta de maturitate. În cazul copiilor sub 5 ani, acest tratament trebuie evaluat cu atenție, deoarece ar putea produce deformarea costală sau împiedicarea dezvoltării unui contur sagital normal. [3] În timpul pubertății, tratamentul cu orteză ar trebui luat în considerare atunci când curbura coloanei vertebrale este de cel puțin 25˚.[10] Alții consideră că aplicarea acestuia ar trebui inițiată încă de la o curbură de 20˚, atunci când există un istoric familial de scolioză la rudele de gradul I.[11] Pentru scoliozele cu un unghi Cobb mai mare de 30˚ atunci când este sau urmează să fie încă prezentă dezvoltarea osoasă, un corset este indicat chiar dacă progresia curburii nu a fost dovedită.

Cea mai mare eficiență a acestor metode de tratament se obține atunci când purtarea corsetului este completată cu efectuarea exercițiilor fizice. Se recomandă ca purtarea corsetului să fie zilnică, de-a lungul a cât mai multor ore. Toate studiile recomandă efectuarea kinetoterapiei pentru o valoare a unghiului Cobb mai mică de 25˚, mai ales datorită faptului că această metodă nu prezintă dezavantaje. Eficiența terapeutică poate crește dacă tratamentul se aplică pacientului care prezintă curbura coloanei vertebrale la nivel lombar, această zonă având un potențial mai crescut de vindecare. La ora actuală, se folosesc exerciții de tip Schroth și exercițiile fizice specifice. Studiile au arătat că rezultatul terapiei Schroth depinde de complianța pacienților, supravegherea acestora de către personalul specializat fiind un element important pentru obținerea unei eficiențe cât mai crescute. S-a constatat că, în cadrul efectuării exercițiilor fizice specifice, cu cât acestea sunt aplicate mai repede și cu cât scorul Risser este mai mic, cu atât este mai probabil ca efectul terapeutic să fie mai eficient. Conform studiilor, chiar și cele mai corect aplicate tratamente în care pacientul este foarte cooperant, pot  produce doar o stagnare a curburii la gradele la care corsetul a fost aplicat.[12]

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor unde unghiul Cobb depășește 50˚. Pentru că aceste cazuri pot prezenta o povară psihologică din cauza aspectului fizic, pacienții vor fi evaluați post-operator prin intermediul chestionarului SRS, care evaluează sănătatea mintală a acestora. Analiza materialelor din care din care sunt confecționate tijele pentru rahisinteză a evidențiat superioritatea celor elastice, din nichel sau titan, superioare celor din cobalt-crom și care permit o corecție treptată a curburilor coloanei vertebrale. Cele mai eficiente din tijele recent introduse în practică sunt tijele elastice cu memorie, din nichel sau titan. Perioada de urmărire a pacienților din aceste studii a fost variabilă, între 5 și 12 ani postoperator.

În 1962, Harrington a introdus corecția afecțiunii scoliotice prin intermediul instrumentației ce îi poarta numele, utilizând o tijă de compresie la nivelul părții convexe a curburii scoliotice. În 1969, Dwyer un chirurg din Australia, fără a cunoaște tehnica predecesorului său, a pus bazele unei proceduri în care abordul se făcea pe partea anterioară, cu fixarea coloanei vertebrale prin intermediul unor șuruburi conectate între ele printr-un cablu. Marele dezavantaj al acestei tehnici a fost apariția cifozei coloanei, în urma rezecției discurilor intervertebrale. Acestui dezavantaj i-a fost găsită, însă, o soluție în anul 1975, de către Zielke, intervenție care a căpătat ulterior numele de spondilodeză anterioară. Aceasta se efectuează cu instrumentația Zielke prin efectuarea unui procedeu de derotație. În locul cablului, Zielke a utilizat o tijă care poate fi rotată cu ajutorul unui instrument de derotare special. Astfel, cifoza este evitată prin inserția alogrefelor osoase în spațiile dintre discuri. La începutul aniilor 80’, intervenția cu ajutorul instrumentației a fost îmbogățită cu ajutorul lui Cotrel si Dubousset în Franța (instrumentația segmentară). Sistemul dezvoltat de către aceștia permite curburii să fie corectată în trei dimensiuni și să se creeze un sistem fix, cu ajutorul unui montaj format din tije flexibile, care pot fi întărite la orice nivel de cârlige si șuruburi. Tehnicile anterioare au fost, de asemenea, perfecționate  utilizându-se  sistemul cu două tije care confereau stabilitate, derotația efectuându-se ideal, cu ajutorul unei tije flexibile, iar stabilizarea cu ajutorul unui implant rigid. Preoperator se va efectua examenul radiografic, prin care scolioza va fi încadrată în conformitate cu sistemul Lenke și se va stabili ce tehnică chirurgicală urmează a fi aplicată. În zilele noastre, cele mai frecvente metode sunt cele posterioare cu două tije (în cadrul scoliozelor din zona toracică ce prezinta curburi de tipul 1 sau 2 în sistemul Lenke), metode anterioare cu două  tije (în cazul scoliozelor lombare sau toracolombare de tip 5), metode anterioare și posterioare cu două tije (în cazul coexistării scoliozei atât în zona toracală, cât și lombară) sau metode non-fuzionale (în cazul copiilor la care scolioza prezintă o dezvoltare accelerată înaintea vârstei de 10 ani). (13)

Concluzii. Evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză trebuie să respecte particularitățile fiecărui caz în parte, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic. Asocierea tratamentului ortotic cu kinetoterapia a demonstrat o eficiență mai crescută a răspunsului terapeutic, aceste metode fiind rezervate pacienților a căror valori ale unghiului Cobb nu depășesc 50˚. Eficiența tratamentului chirurgical este influențată de tipul materialelor din care este concepută instrumentația, acesta fiind dedicat pacienților unde unghiul Cobb este mai mare de 50˚.

Bibliografie

1. Blevins, Kier, et al. “Management of Scoliosis.” Advances in Pediatrics, vol. 65, no. 1, Aug. 2018, pp. 249–266, 10.1016/j.yapd.2018.04.013. Accessed 15 Sept. 2020.
2. McMaster, MJ. “Infantile Idiopathic Scoliosis: Can It Be Prevented?” The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, vol. 65-B, no. 5, Nov. 1983, pp. 612–617,
3. John Anthony Herring, et al. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics : From the Texas Scottish Rite Hospital for Childern. Vol. 1. Philadelphia, Elsevier/Saunders, Cop, 2014.
4. Kim, Hana, et al. “Scoliosis Imaging: What Radiologists Should Know.” RadioGraphics, vol. 30, no. 7, Nov. 2010, pp. 1823–1842, 10.1148/rg.307105061.
5. Lovell, Wood W, et al. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics.Philadelphia, Pa, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 629.
6. Van Goethem, Johan, et al. “Scoliosis.” Neuroimaging Clinics of North America, vol. 17, no. 1, Feb. 2007, pp. 105–115, 10.1016/j.nic.2006.12.001.
7. Ng, Shu-Yan, and Josette Bettany-Saltikov. “Imaging in the Diagnosis and Monitoring of Children with Idiopathic Scoliosis.” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, no. 1, 29 Dec. 2017, pp. 1500–1520, 10.2174/1874325001711011500.
8. Jada, Ajit, et al. “Evaluation and Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Review.” Neurosurgical Focus, vol. 43, no. 4, Oct. 2017, p. E2, 10.3171/2017.7.focus17297.
9. Malfair, David, et al. “Radiographic Evaluation of Scoliosis: Self-Assessment Module.” American Journal of Roentgenology, vol. 194, no. 3_supplement, Mar. 2010, pp. S23–S25,
10. Weinstein, Stuart L, et al. “Adolescent Idiopathic Scoliosis.” The Lancet, vol. 371, no. 9623, May 2008, pp. 1527–1537,
11. Dolan, Lori A., and Stuart L. Weinstein. “Surgical Rates After Observation and Bracing for Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 32, no. Supplement, Sept. 2007, pp. S91–S100.
12. Willers, U., et al. “Long-Term Results of Boston Brace Treatment on Vertebral Rotation in Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 18, no. 4, Mar. 1993, pp. 432–435,
13. Hefti, Fritz. Pediatric Orthopedics in Practice. Berlin, Heidelberg Springer Berlin Heidelberg, 2015, pp. 85
14. Kuru, Tuğba, et al. “The Efficacy of Three-Dimensional Schroth Exercises in Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Randomised Controlled Clinical Trial.” Clinical Rehabilitation, vol. 30, no. 2, 16 Mar. 2015, pp. 181–190, 10.1177/0269215515575745.
15. Negrini, Stefano, et al. “Specific Exercises Reduce the Need for Bracing in Adolescents with Idiopathic Scoliosis: A Practical Clinical Trial.” Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, vol. 62, no. 2, Mar. 2019, pp. 69–76, 10.1016/j.rehab.2018.07.010.
16. Lonner, Baron S., et al. “Evolution of Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosis over 20 Years.” Spine, vol. 43, no. 6, 15 Mar. 2018, pp. 402–410.
17. Xavier, Vivian Bertoni, et al. “Combined Aerobic and Resistance Training Improves Respiratory and Exercise Outcomes More than Aerobic Training in Adolescents with Idiopathic Scoliosis: A Randomised Trial.” Journal of Physiotherapy, vol. 66, no. 1, 1 Jan. 2020, pp. 33–38,
18. Liu, Delong, et al. “Effects of Specific Exercise Therapy on Adolescent Patients with Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 45, no. 15, 1 Aug. 2020, pp. 1039–1046,
19. Schreiber, Sanja, et al. “Schroth Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises Added to the Standard of Care Lead to Better Cobb Angle Outcomes in Adolescents with Idiopathic Scoliosis – an Assessor and Statistician Blinded Randomized Controlled Trial.” PLOS ONE, vol. 11, no. 12, 29 Dec. 2016
20. Simony, Ane, et al. “Providence Nighttime Bracing Is Effective in Treatment for Adolescent Idiopathic Scoliosis Even in Curves Larger than 35°.” European Spine Journal, vol. 28, no. 9, 24 July 2019, pp. 2020–2024,
21. Gao, Chengfei, et al. “Could the Clinical Effectiveness Be Improved under the Integration of Orthotic Intervention and Scoliosis-Specific Exercise in Managing Adolescent Idiopathic Scoliosis?” American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, vol. 98, no. 8, Aug. 2019, pp. 642–648,
22. Zheng, Yu, et al. “Whether Orthotic Management and Exercise Are Equally Effective to the Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis in Mainland China?” SPINE, vol. 43, no. 9, May 2018, pp. E494–E503,
23. Thompson, Rachel M., et al. “Brace Success Is Related to Curve Type in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis.” The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 99, no. 11, June 2017, pp. 923–928,
24. Dolan, Lori A., et al. “Adolescent Idiopathic Scoliosis Bracing Success Is Influenced by Time in Brace.” Spine, vol. 45, no. 17, 19 Mar. 2020, pp. 1193–1199,
25. Mariconda, Massimo, et al. “Effect of Surgical Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis on the Quality of Life: A Prospective Study with a Minimum 5-Year Follow-Up.” European Spine Journal, vol. 25, no. 10, 16 Mar. 2016, pp. 3331–3340,
26. Etemadifar, Mohammad Reza, et al. “Cobalt Chromium-Titanium Rods versus Titanium-Titanium Rods for Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis; Which Type of Rod Has Better Postoperative Outcomes?” Revista Da Associação Médica Brasileira, vol. 64, no. 12, Dec. 2018, pp. 1085–1090,
27. Wang, Xiaoyu, et al. “A Novel Scoliosis Instrumentation Using Special Superelastic Nickel–Titanium Shape Memory Rods: A Biomechanical Analysis Using a Calibrated Computer Model and Data from a Clinical Trial.” Spine Deformity, vol. 8, no. 3, 24 Feb. 2020, pp. 369–379,
28. Lamerain, Mayalen, et al. “All-Pedicle Screw Fixation with 6-Mm-Diameter Cobalt-Chromium Rods Provides Optimized Sagittal Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Clinical Spine Surgery: A Spine Publication, vol. 30, no. 7, Aug. 2017, pp. E857–E863,
29. Cheung, Jason Pui Yin, et al. “A Randomized Double-Blinded Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Novel Superelastic Nickel–Titanium Spinal Rod in Adolescent Idiopathic Scoliosis: 5-Year Follow-Up.” European Spine Journal, vol. 27, no. 2, 4 Aug. 2017, pp. 327–339,
30. Chen, Kai, et al. “Immediate Postoperative Coronal Imbalance in Lenke 5 and Lenke 6 Adolescent Idiopathic Scoliosis: Is It Predictable?” European Spine Journal, vol. 28, no. 9, 30 May 2019, pp. 2042–2052,
31. Jiang, Heng, et al. “Coronal Imbalance after Selective Posterior Thoracic Fusion in Patients with Lenke 1 and 2 Adolescent Idiopathic Scoliosis.” BioMed Research International, vol. 2018, 9 Dec. 2018, pp. 1–7,
32. Ohrt-Nissen, Søren, et al. “Choice of Rods in Surgical Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis: What Are the Clinical Implications of Biomechanical Properties? – a Review of the Literature.” Neurospine, vol. 15, no. 2, 30 June 2018, pp. 123–130,
33. Kwan, Kenny Yat Hong, et al. “Effectiveness of Schroth Exercises during Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis: Results from a Preliminary Study—SOSORT Award 2017 Winner.” Scoliosis and Spinal Disorders, vol. 12, no. 1, 16 Oct. 2017,
34. Byun, Young Man, et al. “Long-Term Pulmonary Function after Posterior Spinal Fusion in Main Thoracic Adolescent Idiopathic Scoliosis.” PLOS ONE, vol. 15, no. 6, 25 June 2020,
35. Holewijn, R.M., et al. “A Prospective Analysis of Motion and Deformity at the Shoulder Level in Surgically Treated Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Gait & Posture, vol. 69, Mar. 2019, pp. 150–155,
36. Chang, Hae Wone, et al. “Perioperative Transthoracic Lung Ultrasound for Assessment of Pulmonary Outcome in Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients: Prospective, Observational Pilot Study.” Scientific Reports, vol. 9, no. 1, 28 Nov. 2019,