Hipotiroidismul congenital

Hipotiroidismul congenital este cea mai frecvent diagnosticată afecțiune endocrinologică în perioada neonatală. Este una dintre cele mai comune cauze de dizabilități intelectuale care pot fi prevenite prin diagnosticare precoce și instituirea promptă a tratamentului. Manifestările clinice sunt adesea subtile sau nu sunt prezente de la naștere (datorită pasajului trans-placentar al hormonilor tiroidieni materni). De aceea mulți nou-născuți rămân nediagnosticați la naștere, în maternitate. Medicul neonatolog are un rol important în diagnosticarea precoce prin recomandarea consultului endocrinologic în cazul nou-născuților cu risc pentru această patologie (ex: foști prematuri, nou-născuți cu Trisomie 21).

Definiție: Hipotiroidismul congenital se definește printr-o disfuncție a axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian de la naștere, având ca rezultat deficiența de hormoni tiroidieni. Această patologie se clasifică în hipotiroidism congenital permanent sau tranzitoriu. Deficiența de hormoni tiroidieni la naștere este determinată de patologie de dezvoltare a glandei tiroidiene (disgeneză) sau de tulburări ale biosintezei hormonilor tiroidieni având ca rezultat hipotiroidismul primar. Hipotiroidismul secundar sau central la naștere se datorează deficienței de hormon de stimulare tiroidiana (TSH).

Cauze de hipotiroidism neonatal tranzitoriu:

• Medicația antitiroidiană maternă
• Deficitul sau excesul de iod matern
• Pasajul transplacentar de anticorpi materni blocanți ai receptorilor TSH
• Hipotiroxinemia tranzitorie de prematuritate
• Hemangioame hepatice mari
• Hipotiroxinemia cu creșterea întârziată a TSH – hipotiroidism congenital atipic specific nou-născuților internați în terapie intensivă neonatală: prematuri mici și foarte mici, nou-născuți cu stare generală gravă, nou-născuți cu malformație congenitală de cord și alte malformații congenitale (palatoschizis, anomalii genito-urinare, scheletale sau gastrointestinale), nou-născuți cu Trisomie 21 (Sindrom Down), gemeni monozigoți, sindrom Pendred, Sindrom Bamforth-Lazarus.

Cauze de hipotiroidism neonatal permanent: disgenezia tiroidiană, defectele de sinteză şi de secreție a hormonului tiroidian, rezistența TSH, hipotiroidismul central (hipotalamo-pituitar).
Diagnostic pozitiv. Screening-ul neonatal pentru hipotiroidism congenital este obligatoriu in toate maternitățile; proba recoltată pe hârtie specială de filtru trebuie să fie recoltată și trimisă la laborator în primele 48-72h de viață ale nou-născutului; în cazul nou-născuților prematuri cu greutatea la naștere < 1500g, ar trebui trimise probe repetate la 2, 6 și 10 săptămâni de viață, datorită riscului mare de rezultate fals pozitive.
Istoricul sarcinii este foarte important pentru diagnostic: vârsta de gestație post-termen 41-42 săptămâni, boli tiroidiene autoimune materne sau dieta cu deficit de iod pe timpul sarcinii.

Tabloul clinic în hipotiroidismul congenital include:

• Tegumente marmorate, uscate, icter prelungit, protruzia limbii
• Fontanela posterioară deschisă
• Curba ponderală staționară sau descendentă
• Alimentație cu dificultate, constipație
• Abdomen destins de volum, hernie ombilicală
• Hipotonie, somn prelungit şi profund, hipotermie
• Bradicardie

Management: În prezența semnelor clinice de hipotiroidism este imperios necesară recoltarea testelor funcționale tiroidiene, chiar dacă screeningul neonatal inițial a fost normal. Rareori programele de screening trec cu vederea cazurile de hipotiroidism congenital ca rezultat al descărcării precoce, anormale a hormonilor tiroidieni. Erori pot apărea și în cazul transferului spitalicesc, nașterii la domiciliu, nou-născuților cu patologie sau prematuri, erorilor de laborator, evaluării TSH întârziată, sau erorii umane. Hipotiroidismul dobândit prin excesul expunerii postnatale la iod poate fi omis la screeningul neonatal. Testele de screening neonatal pot omite, uneori, nou-născuții cu hipotiroidism central (pituitar).

Tratamentul hipotiroidismului la prematuri:

• Indicații:
• clare – Hipotiroidism primar (T4 scăzut şi TSH >20mU/l) și hipotiroidism primar compensat, care nu se normalizează în 2-3 săptămâni (T4 normal, TSH>10mU/l)
• controversate – T4 scăzut persistent, TSH normal la nou-născuții cu vârsta de gestație <27saptamani; T4 normal, TSH crescut persistent (6-10mU/l)
• Doze: Levotiroxina 8μg/kgcorp/zi, ajustarea dozelor in funcție de testele funcționale tiroidiene.

Recomandări după externarea din terapie intensivă neonatală:

• Follow-up la medic endocrinolog pediatru
• Repetarea testelor funcționale tiroidiene (T4, TSH, TBG, free T4) la fiecare 2 luni În primul an de viața şi la fiecare 3 luni în al 2 lea an de viață.

Studii retrospective au arătat ca hipotiroxinemia severă se asociază cu afectare motorie şi cognitivă la prematurii cu vârsta de gestație mai mică de 33 de săptămâni, chiar și după ajustarea pentru severitatea bolii și alți factori.

În concluzie subliniem importanța evaluării funcției tiroidiene la fostii prematuri si la un copil cu semne clinice de hipotiroidism congenital, chiar dacă screening-ul neonatal a fost negativ. Diagnosticul precoce și inițierea tratamentului substitutiv sunt esențiale pentru prevenirea dizabilității intelectuale.

Bibliografie

1. Grüters, A., Krude, H. Detection and treatment of congenital hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 8, 104–113 (2012). https://doi.org/10.1038/nrendo.2011.160
2. Cloherty and Stark, EC Eichenwald, AR Hansen, CR Martin, AR Stark „Manual of Neonatal Care”, eighth edition, 2017, pg.892-906
3. D, Brodsky, MA Ouellette „Primary Care of the Premature Infant”, WS 410 P952, 2008, pg.207-2013
4. Katsuya Uchida and Mao Suzuki, Congenital Hypothyroidism and Brain Development: Association With Other Psychiatric Disorders.published: 09 December 2021 doi: 10.3389/fnins.2021.7723
5. P. Trotsenburg, A. Stoupa, J. Léger, T. Rohrer et all. Congenital Hypothyroidism: A 2020–2021 Consensus Guidelines Update—An ENDO-European Reference Network Initiative Endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology.Thyroid.Mar 2021.387-419.http://doi.org/10.1089/thy.2020.0333
6. Rosca I, Turenschi A, Nicolescu A, Constantin AT, Canciu AM, Dica AD, Bratila E, Coroleuca CA, Nastase L, Endocrine Disorders in a Newborn with Heterozygous Galactosemia, Down Syndrome and Complex Cardiac Malformation: Case Report, 2023/4/28, Jurnal Medicina mdpi.com, Volum 59(5) P:856, https://doi.org/10.3390/medicina59050856, Editor MDPI