Prof. Univ. Dr. Chiricuta Ion ChristianAuthors
O analiză detailată a situației îngrijirii paliative în România a fost subiectul unui amplu reportaj publicat în 20 ianuarie 2022 într-o publicație medicală cu bună circulație în mediul sanitar. Din cele relatate de doamna Mălina Dumitrescu, administrator la un centru de îngrijiri paliative, rezultă că în România îngrijirea paliativă este înțeleasă parțial și anume se iau în considerare doar acele aspecte ale îngrijirii din ultimele zile sau săptămâni de viață.
„Este un lucru pe care publicul ar trebui să-l înțeleagă: poți face multe lucruri pentru calitatea vieții pacientului și familiei, chiar și atunci când vindecarea nu e posibilă.“
Trebuie menționat că OMS (Organizația Mondială a Sănătății) consideră ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ ca și UN DREPT al OMULUI și nerespectarea lui este considerată MALPRAXIS și VĂTĂMARE CORPORALĂ.
Paliația începe odată cu prezența recidivei tumorale sau cu apariția primei metastaze la distanță și nu este numai îngrijirea în ultima perioadă a vieții.
În ROMÂNIA nu se dă ATENȚIA cuvenită pacienților incurabili. Din datele prezentate reiese că în România 176.000 de persoane ar avea nevoie de acces la îngrijire paliativă în ultimul an de viață. Serviciile existente pot asigura doar 20% din necesar. În 13 județe din țară nu există niciun furnizor de îngrijire paliativă. Din intervenția domnului Conf. Dr. Vladimir Poroch (IRO Iași) au reieșit câteva soluții care ar putea schimba în bine peisajul îngrijirilor paliative în România. În prezent, se pune un accent prea mare pe internarea, instituționalizarea pacienților. Este nevoie de dezvoltarea resursei umane (pregătire, educație, supraspecializare, de formare continuă) dar și de finanțare, medicație, de politici care să stimuleze furnizorii de servicii de îngrijire paliativă.
În general, este cunoscut că pacienții oncologici sunt subnutriți. Studiul efectuat de grupul condus de Nicole Erikson încă din anul 2018 a evidențiat că MALNUTRIȚIA este prezentă la peste 50% dintre pacienții oncologici (2018 în ERNAHRUNGSUMSCHAU). Starea de nutriție a pacientului are un rol esențial și determinant în tolerarea și acceptarea terapiei, în răspunsul la terapie și asupra calității vieții pacientului. La pacienții cu o stare nutriționala adecvată, efectele secundare rezultate din terapia aplicată sunt reduse iar recidivele tumorale sunt și ele mai rare.
Se impune stabilirea statusului nutrițional al fiecărui pacient oncologic chiar de la începutul luării în evidența oricărui serviciu oncologic prin efectuarea așa zisului Minimal Nutrition Assessment (MNA). Faptul că statusul nutrițional nu face parte integrantă din datele despre starea generală a pacientului la luarea în evidența oricărui serviciu oncologic și considerat în deciziile comisiilor oncologice, când se decide secvența terapeutică este o mare deficiență a sistemului, ce trebuie remediată.
Stabilirea statusului nutrițional se realizează cu ajutorul unei investigații denumite BIOIMPEDANTĂ (BIA) (Fig 1). Astfel, având valoarea BMI (Body Mass Index) stabilită din raportul între greutatea și înălțimea pacientului și având acum și valoarea cantitativă a componentelor importante ale corpului, cum este masa musculară, cantitatea de grăsime, cantitatea de apă (intra și extracelulară), se inventariază starea nutrițională la acel moment al pacientului.
Fig. 1. Aparat pentru măsurarea bioimpedantei (BIA). Înregistrarea potențialelor electrice între pielea palmelor aplicată pe cele 2 mânere și pielea tălpilor aplicată pe senzorii tălpilor permite stabilirea componentelor care intră în calculul stării nutriționale: masa musculară, grăsimea, cantitatea de apa intra și extracelulara precum și repartizarea în corpul pacientului.
Esențială pentru înțelegerea importanței efectuării acestei determinări la fiecare pacient oncologic este faptul că pierderea în greutate, care în majoritatea cazurilor de fapt a adus pacientul la medic și se manifestă cu luni de zile înainte de prezentarea la medic, este abia acum luată în serios.
Ce se ascunde de fapt în această informație?
Inițierea oricărei terapii la un pacient oncologic poate induce efecte secundare (inapetență, modificarea gustului și a mirosului). Dacă este prezentă și componenta psihică și mai sunt prezente și dureri produse de tumora primară sau de metastaze sau chiar de terapie (candidoză orală și esofagită) atunci este direct afectată nutriția pacientului și consecința este reducerea aportului nutrițional. Acesta este doar începutul, care mai mult, accelerează pierderea în greutate în continuare. În general, multiple procese inflamatorii sunt induse de prezența tumorii (efecte paraneoplazice) și ele contribuie la pierderea în greutate (Fig. 2). Pacientul oncologic reduce mult exercițiul fizic deci automat pierde masă muscular iar dacă mai este și în vârstă, această pierdere este mult grabită. La acest pacient, vârsta cronologică nu este susținută de starea reală de nutriție ci el are de fapt o „vârstă biologică” ce guvernează răspunsul la tratament și chiar supraviețuirea.
Factorii clinici, ca de exemplu efectele secundare ale terapiei, starea psihică a pacientului și durerea pot induce o reducere a statusului nutrițional. Împreună cu procesele inflamatorii manifeste la nivel subclinic, favorizate de prezența tumorii primare sau a metastazelor, au ca efect direct pierderea în greutate a pacientului. Reducerea mobilității pacientului produsă de boală în sine și tratament au și ele ca și consecință inițierea pierderii masei musculare și slăbirea imunității pacientului. Orice proces inflamator induce și modificări metabolice ce favorizează reducerea mobilității dar și apariția de procese inflamatorii secundare. Pierderea masei musculare crează pacientului accentuarea fatigabilității, a asteniei și inducerea unei stari depresive care acum favorizeaza inducția casexiei. Cu cât acest proces nu este din timp recunoscut și diagnosticat și nu se inițiază așa zisele măsuri paliative (determinarea BIA, nutriție, îmbunătățirea mobilității, combaterea inflamațiilor), el alunecă într-o fază care poate fi chiar și ireversibilă și duce implicit la moartea prematură a pacientului.
Este bine cunoscut că la 10-20% dintre pacienții oncologici, cauza decesului nu este cancerul în sine ci casexia.
Pierderea în greutate și o stare nutrițională precară sunt direct legate de morbiditate și mortalitate. Prezența procesului tumoral în sine favorizează apariția citochinelor proinflamatorii și astfel procesul inflamator devine foarte repede sistemic.
Un centru de îngrijiri paliative, dacă nu are și posibilitatea de măsurare a BIOIMPEDANȚEI, nu ar trebui să aibă aprobare de funcționare iar la cele care sunt în situația aceasta ar trebui imediat acționat, pentru a putea efectua măsurători BIA asupra pacientului. Un “NUTRIȚIONIST” dintr-o clinică oncologică, dacă nu are acces la rezultatul măsurătorii BIA, prezența lui nu este sustenabilă ci este chiar inutilă și va face un deserviciu pacientului. Din păcate, aceasta este situația actuală în toate clinicile cu profil oncologic. Bine ar fi să existe și excepții.
Cerințele sub formă de OBLIGATIVITATE ale unui centru de paliație:
Înființarea unei unități de stabilire a statusului nutrițional și determinare a Bioimpedanței (BIA) Efectuarea MNA – Minimal Nutrition Assessment
Recomandarea de către „nutriționist“ a remedierii stării de malnutriție înainte de începerea tratamentului oncologic.
Control lunar BIA.
Aplicarea unui PORT sau PEG pentru asigurarea aportului nutrițional, când este cazul.
Analiza corporală prin BIOIMPEDANȚĂ (BIA)
Analiza structurală corporală prin BIOIMPEDANȚĂ se realizează cu ajutorul unui dispozitiv (Fig. 1) ce permite determinarea componentelor constitutive ale corpului uman și anume: masa musculară, cât de dezvoltată este și unde este repartizată în corp, masa osoasă, masa grăsimii din corp și repartizarea ei, hidratarea și distribuția apei intracelulare și extarcelulare și prezența unor colecții lichidiene precum ascită, lichid pleural, edeme etc.
Ce înseamnă pentru “sănătate” această determinare a componentelor BIA ale corpului pacientului?
Vârsta “metabolică” este influențată în principal de procentul de grăsime și de starea de hidratare a organismului. Dacă se consideră și masa musculară, atunci vârsta ”metabolică” reprezintă un raport optimal al acestor 3 componente. Orice abatere de la optimal a uneia sau a mai multor componente duce la o modificare a vârstei “metabolice”, ce poate fi mai mare sau mică decât vârsta cronologică. La pacientul oncologic cu deficit nutrițional, cu pierderea grăsimii și reducerea masei musculare este greu de stabilit “o vârstă metabolic reală”, care să reflecte acel “potențial biologic” ce-l face apt pentru terapia stabilită (chimioterapie, imunoterapie, chirurgie, radioterapie etc). În chirurgia generală și în chirurgia transplantelor de organe, această investigare a statusului nutrițional este obligatorie și, fără această evaluare, pacientul nu este programat pentru operație. La pacienții cu deficit nutrițional se începe un program de nutriție ce are ca scop îmbunătățirea stării generale a pacientului, lucru care reduce diferite riscuri operatorii.
De ce în oncologie nu se face această evaluare a statusului nutrițional, similară cu aceea din chirurgie, unde este standard de ani de zile? Această procedură simplă ar crea posibilitatea selecționării acelor pacienți care chiar ar profita de terapia indicată.
La un pacient oncologic cu o pierdere în greutate de 5 kg dar fără rezerve de grăsime, vârsta lui “biologică” reală nu este cea indicată de aparat, care îl clasifică având o vârstă “metabolică” ce corespunde unei persoane cu o vârstă cronologică mai mică. În realitate, pacientul cu o pierdere accentuată în greutate, fără masă grăsoasă și masă musculară, care este mult sub normal intră în zona sarcopeniei, adică în ansamblu este aproape de apariția casexiei. Ce fel de terapie se mai poate oferi unui asemenea pacient dacă nu se începe un program bine definit de nutriție? Indicele sarcopenic ar putea fi un parametru util în acest fel de evaluare, în chirurgie este deja un standard.
În niciun protocol terapeutic nu este luată în considerare starea nutrițională în cadrul comisiei oncologice în care se decide atitudinea terapeutică pentru un pacient. Cât va profita un asemenea pacient de o imunoterapie când imunitatea lui este deja grav afectată de procesele inflamatorii secundare deja prezente și a stării de nutriție deficitară?
În limba greacă cuvantul “casexie” înseamnă „stare proasta”. Casexia este determinată și de inflamație și apetit redus. Aceasta reprezintă o problemă serioasă pentru pacienții cu cancer. Această stare, dacă mai este asociată și cu activitatea fizică redusă, crează o situație cu o toleranță mai redusă la orice tratament oncologic.
Cum influențează starea de nutriție răspunsul la terapie?
Un parametru nou ce apreciază starea de nutriție și în special pierderea masei musculare este indicele sarcopenic. Există mai multe metode de determinare a acestui indice. Cel mai frecvent utilizată la evaluarea pacientului chirurgical este aprecierea stării masei musculare a mușchiului psoas la nivelul celei de a 3-a vertebre lombare (Fig. 3).
Prado și colaboratorii au publicat în revista Lancet Oncol 2008; 9(7): 629-35 rezultatele unui studiu în care a fost semnalată dependența supraviețuirii pacienților oncologici (tumori gastro-intestinale și pulmonare) de starea lor de nutriție. Pacienții fără sarcopenie au supraviețuit mult mai mult decât pacienții cu sarcopenie (Fig. 4).
Apariția sarcopeniei este un proces insidios, care scapă ușor observației pacientului și a personalului medical sau a rudelor. Anorexia și lipsa activității fizice este cadrul ideal în care acest proces este accelerat.
Shiroyama și echipa (Sci Rep 2019; 9:2447) au investigat la pacienții cu cancer pulmonar (non small cell) efectul terapiei cu inhibitori PD-1. Impactul prezenței sarcopeniei asupra răspunsului la terapia cu nivolumab sau pembrolizumab a fost statistic semnificativ diferită (p=0,004).
Prevalența sarcopeniei a fost asociată cu un răspuns redus la terapie. În figura de mai jos (Fig. 5) este reprezentată supraviețuirea fără progresiune a bolii (PFS) la pacienții tratați cu inhibitori PD-1 (nivolumab sau pembrolizumab) în funcție de lipsa sarcopeniei sau în prezența sarcopeniei.
Efectul prezenței sarcopeniei la 184 de pacienți cu cancer esofagian recidivat și tratați prin radiochimioterapie postoperativă a fost examinată de echipa Ying-Ying Xu (Fig. 6). (Ying-Ying Xu et al. Front Oncol, 11, 2021).
Întrebări la care trebuie găsit un răspuns:
Ce dezavantaje are un pacient oncologic la care nu se efectuează o evaluare a stării sale de nutriție la luarea în evidentă oncologică?
La pacienții oncologici, stabilirea indicelui de prezență a sarcopeniei trebuie să fie obligatorie.
Este motivată aplicarea terapiei standard conform protocoalelor actuale unui pacient la care indicele sarcopenic este ridicat?
O mulțime de cheltuieli ar putea fi economisite, resursele ar putea fi folosite rațional iar speranțele ar crește.
