Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică (ND) reprezintă un set de sindroame clinice care afectează diferite regiuni ale sistemului nervos, individual sau combinat, neputând sa fie atribuită unor alte cauze de neuropatie  si este cea mai frecventă și mai „deranjantă” complicație a diabetului zaharat, ducând la o morbiditate și mortalitate crescute, ceea ce consecutiv duce la creșterea poverii economice pentru îngrijirea diabetului zaharat fiind principalul factor de risc pentru complicații precum ulcerații ale piciorului si amputațiile netraumatice.

Forma cea mai comună a ND este reprezentată de o polineuropatie senzorială și/sau motorie cronică, simetrică, dependentă de lungimea nervilor afectați. Un rol cheie în patogeneză este hiperglicemia de lungă durată alături de multipli alți factori precum – tulburări metabolice asociate: activarea caii poliol, acumularea de produși finali de glicare avansată, stresul oxidativ, inflamația cronica. Microangiopatia, similară cu cea observată în retinopatia și nefropatia diabetică, reprezintă o alta modificare patologică care contribuie la dezvoltarea și ulterior progresia degenerării neuronale. Prezența altor factori de risc reprezentați de creșterea în greutate, dislipidemie, hipertensiune arterială, tabagism cronic, poate avea un rol semnificativ in patogeneză, dar hiperglicemia rămâne cea mai importanta componentă. Beneficiul unui bun control glicemic este, totuși, cel mai mare la pacienții tineri în stadiile incipiente ale bolii comparativ cu pacienții ce au o durata îndelungata a evoluției diabetului zaharat iar leziunile nervoase sunt deja produse.
Studiile efectuate în ultimii ani asupra pacienților aflați in stadiul de prediabet au indicat faptul că riscul de polineuropatie este crescut încă de la acel moment (pana la 28%) sugerând faptul ca în practica clinică, screening-ul pacienților cu prediabet trebuie realizat in mod curent.
Diagnosticarea ND este un proces complex și implică o combinație de istoric medical, examen fizic și teste efectuate de medic in cabinet.
Principalele simptome includ durerea neuropată – descrisă în mod caracteristic ca arsură, răceală dureroasă, durere lancinantă, furnicături, înjunghiere sau șoc electric – precum și simptome nedureroase, cum ar fi parestezii, înțepături, disestezii (senzație neplăcută, spontană sau evocată), ataxie senzorială sau amorțeală. Durerea poate fi însoțită de hiperalgezie (răspuns exagerat la stimuli dureroși) și alodinie (durere declanșată de stimuli în mod normal nedureroși, cum ar fi contactul cu șosete, pantofi sau lenjerie de pat). Durerea se agravează de obicei noaptea și poate interfera cu activitățile zilnice reducand calitatea vieții și a somnului. Examenul clinic este de cele mai multe ori relativ normal, cu excepția alodiniei, în timpul testării senzoriale și, ocazional, a reflexelor absente sau diminuate la nivelul gleznei.
Procesul de diagnostic începe adesea istoricul medical – pacientul va fi întrebat despre simptomele sale, inclusiv când au apărut pentru prima dată, cât de severe sunt și dacă asociază alte afecțiuni medicale relevante pentru diagnosticul de ND – consumul cronic de alcool, hipotiroidism, gammapatii monoclonale, deficit de vitamina B12, paraproteinemii, boala arterială periferică, neoplazii, administrare de medicamente neurotoxice; de asemenea, pacientul va fi întrebat despre istoricul familial – neuropatie de alta cauza.
După efectuarea istoricului medical detaliat, se va efectua examenul fizic – evaluarea afectării fibrelor nervoase groase (sensibilitatea vibratorie cu diapazon Rydel-Seiffer sau dispozitive automate, cum ar fi Bioteziometrul, Neuroteziometrul, Maxivibrometrul, Vibrametrul, Vibratronul sau Sistemul CASE IV; sensibilitatea presionala cu monofilamentul de 10 g, testarea durerii și a sensibilitatii termice), reflexelor osteotendinoase si forța musculară. Referitor la sensibilitatea vibratorie, aceasta se va interpreta in contextul vârstei pacientului – limite normale pentru partea dorsală a halucelui: 5/8 pentru vârsta ≤ 39 de ani,4.5/8 pentru vârsta 40–59, 4/8 pentru vârsta 60–74, 3,5/8 pentru vârsta ≥ 75 ani. De asemenea, pentru evaluarea afectării fibrelor nervoase subțiri, mai puțin utilizate în practică sunt Neuropad-ul (plasture aplicat plantar care măsoară sudorația la acest nivel) si Sudoscan-ul (evaluează cantitativ răspunsul galvanic al pielii). Se va inspecta piciorul pentru orice semne de inflamație, eritem, deformări sau alte anomalii.
Daca pacientul este suspect de ND și totuși testarea sensibilităților este nemodificată, se pot efectua teste speciale precum studii de conducere nervoasă (identifica orice anomalie a funcției nervoase), electromiografie sau biopsii nervoase/cutanate pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine. Suplimentar in unele cazuri, teste imagistice suplimentare, cum ar fi radiografii sau imagistica RMN, pot fi utilizate pentru a exclude altor afecțiuni cu manifestări similare.
Din păcate, tratarea neuropatiei diabetice poate fi costisitoare, iar costul poate varia în funcție de severitatea afecțiunii prin cheltuieli directe ale îngrijirii (cazurile ușoare pot necesita doar analgezice, în timp ce cazurile mai severe pot necesita si intervenție chirurgicala alături de multiple medicamente) dar de asemenea, costuri indirecte asociate cum ar fi salariile pierdute și scăderea productivității la locul de muncă. Când simptomele sunt severe, poate fi dificil pentru pacienți să lucreze sau să participe la alte activități, ceea ce poate duce consecutiv la pierderea veniturilor și la reducerea calității vieții. Prevenția apariției acestei complicații rămâne ținta principală urmărita în practică – control glicemic, renunțarea la fumat, menținerea unei greutăți corporale sănătoase, exerciții fizice regulate și gestionarea altor patologii asociate, cum ar fi hipertensiunea arterială și dislipidemia; cu toate acestea la pacienții diagnosticați cu ND, un plan de tratament cuprinzător și o gestionare atentă a cheltuielilor de asistență medicală pot ajuta la controlarea simptomele și îmbunătățirea calității vieții.
Tratamentul neuropatiei diabetice depinde de tipul de neuropatie și de severitatea simptomelor. În unele cazuri, un control optim glicemic realizat prin dietă, exerciții fizice si tratament hipoglicemiant poate ajuta la prevenirea sau încetinirea progresiei neuropatiei; pentru cazurile severe, poate fi necesară intervenție chirurgicală în scopul de ameliorare a simptomelor.
Cele trei principii majore în managementul ND sunt reprezentate de: tratamentul optim al diabetului zaharat (modificarea stilului de viață, controlul glicemic, intervenția multifactorială in scopul reducerii riscului cardiovascular), farmacoterapie orientată pe etiopatogenia ND și tratamentul simptomatic.
Acidul alfa-lipoic si benfotiamina rămân în continuare în prima linie de tratament etiopatogenic a ND, ameliorând simptomele și deficitele, inclusiv durerea, paresteziile și amorțeala, într-un interval relativ scurt de timp de până la câteva săptămâni, spre deosebire de alți antioxidanti (ex: vitamina E) care nu au demonstrat același efect nici la perioade îndelungate de administrare. Atât acidul alfa-lipoic, cât și benfotiamina au profil de siguranță bun în administrarea pe termen lung, sunt accesibile ca preț, si ar trebui inițiate încă din momentul diagnosticului.
Pentru managerierea simptomatologiei dureroase, cele mai frecvente clase de medicamente recomandate includ liganzii subunității α2δ (pregabalina, gabapentin), inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei (ex: duloxetina) și antidepresivele triciclice (ex: amitriptilină) – ajuta la gestionarea durerii, îmbunătățirea somnului, reducerea senzației de furnicătura și parestezie, creșterea calității vieții. Administrarea acestora este indicat să se realizeze pe o perioada de minim 2-4 săptămâni cu reevaluarea ulterioară a eficacității și stabilirea relevanței răspunsului clinic (daca durerea se ameliorează cu peste 50% efectul poate fi considerat „solid”). Printre efectele adverse se numără greață, cefalee, somnolență, vertij, erupții cutanate, tulburări de vedere – fiind mai pregnante la vârstnici și dependente de doza utilizată. Deoarece nu exista la acest moment un consens în ceea ce privește prima alegere medicamentoasă, recomandarea este de a titra dozele altfel încât beneficiile sa fie mai mari decât eventualele efecte adverse, iar combinațiile de analgezice pot fi mai utile decât monoterapia, în care răspunsul maxim de reducere a durerii a fost doar de 50%.
Pe lângă medicamente, terapia fizică poate fi o parte importantă a gestionării ND. Aceasta poate ajuta la îmbunătățirea forței, echilibrului și mobilității, ceea ce poate reduce riscul de cădere și alte complicații; terapia prin masaj poate ajuta la gestionarea durerii și la îmbunătățirea circulației.
Deoarece la acest moment nu există o farmacoterapie complet satisfăcătoare a ND dureroase, opțiunile de tratament non-farmacologic, cum ar fi sprijinul psihologic, terapia fizica, TENS (stimularea nervoasă electrică transcutanată, furnizează impulsuri electrice de nivel scăzut în zona afectată), FREMS (stimulare electromagnetică nervoasă transcutanată), electroterapia „High tone”, acupunctura, hipnoza, ar trebui întotdeauna luate în considerare ca adjuvanți, în ciuda nivelului relativ scăzut de dovezi si studii. ND dureroasă refractară care nu răspunde la farmacoterapie combinată cu analgezice poate fi tratata prin stimularea invazivă a măduvei spinării (plasarea unei rețele de electrozi în spațiul epidural).
Înțelegerea sporită a patogenezei ND va duce la abordări mai eficiente pentru a diagnostica și trata această afecțiune. Diagnosticarea precoce este crucială, încă din stadiul de prediabet, astfel încât tratamentul adecvat (modificarea stilului de viață sau întreruperea procesului patogenic) să poată fi început încă dinainte de concretizarea leziunilor nervoase. Cu toate acestea, afecțiunea încă rămâne insuficient diagnosticată la timp in practica clinică iar acest lucru constituie o barieră în capacitatea medicului de a gestiona cu succes numeroasele manifestări clinice ale ND. Tratamentul trebuie să fie individualizat într-o manieră care să țintească manifestarea și procesul etiopatogenic unic al fiecărui pacient, eventual prin asocieri multiple de medicamente, astfel încât să se obțină cea mai buna calitate a vieții pacienților.

Bibliografie:

1. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations. Dan Ziegler, Solomon Tesfaye, Vincenza Spallone, Irina Gurieva, Juma Al Kaabi, et al. Diabetes research and clinical practice. Volume 186, April 2022.
2. Ghid de management al diabetului zaharat. Societatea Romana de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice si Federatia Romana de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice. 2021.
3. Diabetic Neuropathies. Aparna Anandhanarayanan, Kevin The, Solomon Tesfaye et al. South Dartmouth (MA): MDText.com. 2022
4. Diabetic peripheral neuropathy essentials: a narrative review. Chang MC, Yang S. Ann Palliat Med. 2023 Feb 8:apm-22-693.
5. Antioxidant Phytochemicals as Potential Therapy for Diabetic Complications. Akpoveso OP, Ubah EE, Obasanmi G.. Antioxidants (Basel). 2023 Jan 4;12(1):123.
6. Pain in Patients With Type 2 Diabetes-Related Polyneuropathy Is Associated With Vascular Events and Mortality. Lapin BR, Pantalone KM, Milinovich A, Morrison S, Schuster A, Boulos F, Johnson K, Thakore NJ. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):dgaa394.
7. A simple plaster for screening for diabetic neuropathy: a diagnostic test accuracy systematic rewiev and meta-analysis. Tsapas A, Liakos A, Paschos P, et al. Metabolism 2014; 63: 584-592.
8. Emerging drugs for diabetic peripheral neuropathy and neuropathic pain. Papanas N, Ziegler D. Expert Opin Emerg Drugs 2016; 21(4): 393-407.
9. Spinal Cord Stimulation. Allen W. Burton. Cancer Pain, 2006
10. Simple tests to screen for diabetic peripheral neuropathy. Yang Z, Zhang Y, Chen R, Huang Y, Ji L, Sun F, Hong T, Zhan S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 30;2018(7):CD010975.