Prof. Dr. Cătălina MihaiAuthors
Sindromul de intestin iritabil (SII) este una din cele mai frecvente patologii digestive (ocupă 20-50% din consultațiile gastroenterologice), prevalența fiind cuprinsă între 5 și 10% din populația generală1. Afectează predominant femeile și populația tânără. Caracterul cronic, recidivant, asocierea cu alte tulburări funcționale, afectarea calității vieții, costurile individuale la nivel de sisteme medicale (costuri directe de până la 10 bilioane anual în Statele Unite) și sociale (concendii medicale, absenteism la locul de muncă) fac din SII o adevărată problemă de sănătate publică2.
Patogenia SII este incomplet elucidată, dar pertubarea axei creier-intestin pare a fi mecanismul principal. Au fost descrise modificări multiple: perturbări ale microbiotei intestinale, anomalii ale celulelor endocrine ale tractului digestiv, hipersenzitivitate viscerală, tulburări de motilitate, creșterea permeabilității mucoasei intestinale.
Factorii etiologici incriminați sunt cei alimentari, genetici, psihologici, precum și infecțiile tractului digestiv sau consumul de antibiotice3. Unul din 10 pacienți cu SII au în antecedente o infecție enterică (bacteriană, virală, parazitară), alcătuind grupul pacienților cu SII post-infecțios4. Există studii care indică prezența SII la până la 11,6% din pacienții post – COVID 19, factorii de risc fiind sexul feminin, severitatea episodului respirator, prezența simptomelor digestive în timpul infecției SARS-CoV-2, anxietatea și depresia5.
Microbiota intestinală a fost intens studiată în SII. Există o scădere a diversității speciilor bacteriene, cu o creștere a enterobacteriilor și o scădere de bifidobacterii și lactobacilli; Veillonella este asociată cu constipația din SII. În ciuda modificărilor constatate, nu s-a identificat o „semnătură microbiană” în diferitele tipuri de SII6. Mecanismele prin care disbioza intestinală intervine în patogeneza SII sunt multiple: pierderea integrității barieri intestinale cu translocare bacteriană și declanșarea răspunsului inflamator, răspuns imun aberant cu creșterea hipersenzitivității viscerale, mimetism molecular între antigenele bacteriene și proteinele gazdei7. Studii actuale se concentrează asupra metaboliților microbiotei (acizi biliari, butirat, neurotransmițători) ca potențiali biomarkeri sau ținte terapeutice în SII8. Sindromul de suprapopulare bacteriană (SIBO), caracterizat prin creșterea excesivă a numărului de bacterii în intestinul subțire, este present la 15% din pacienții cu SII7.
Statusul inflamator din mucoasa pacienților cu SII este documentat prin creșterea numărului de mastocite, limfocite și citokine proinflamatorii. Perturbările imune, endocrine și neuronale afectează în ambele direcții axa creier-intestin și induc modificările caracteristice SII.
Simptomele clinice în SII sunt reprezentate de durere abdominală în asociere cu o modificare în frecvența și/sau consistența scaunului. Meteorismul abdominal este un simptom frecvent întâlnit dar prezența sa nu este obligatorie pentru diagnosticul de SII. Pot apărea tenesme rectale, defecație dificilă sau incompletă, scaune cu mucus. Frecvent se asociază și alte patologii: dispepsie funcțională, boală de reflux gastroesofagian, sensibilitate la gluten non-celiacă, endometrioză, fibromialgie, migrene, oboseală, tulburări psihiatrice1,9.
Strategia de diagnostic recomandată converge spre un diagnostic pozitiv bazat pe simptome și nu pe un diagnostic de excludere. Criteriile de diagnostic sunt cele stabilite de experți prin consensul ROMA IV10. Acestea presupun existența durerii abdominale (cel puțin un episod pe sâptămână în ultimele 3 luni) în asociere cu modificări în forma și/sau frecvența scaunelor și/sau cu modificarea caracterului durerii în relație cu defecația. Debutul simptomelor să fie de cel puțin 6 luni10.
Consistența scaunelor se apreciază conform scalei Bristol10 (Fig. 1). În funcție de această scală SII poate fi clasificat în mai multe subtipuri (Tabel I)10.
În cazul paciențor cu SII – D, Colegiul American de Gastroenterologie recomandă testarea de rutină a serologiei pentru boală celiacă și a markerilor inflamatori (proteina C reactivă, calprotectina fecală) pentru excluderea bolii celiace și a bolii Crohn11. În schimb, același ghid nu recomandă testarea de rutină a agenților patogeni în scaun sau a alergiilor alimentare. Testele fiziologice ano-rectale sunt indicate în caz de simptome sugestive pentru disfuncții ale planșeului pelvin, incontinență anală, pentru selectarea pacienților ce vor beneficia de tehnici de biofeedback. În plus, ghidul britanic recomandă teste de identificare a malabsorbșiei acizilor biliari la pacienții colecistectomizați sau cu diaree nocturnă12.
Colonoscopia este recomandată pacienților cu simptome „de alarmă” (hemoragie digestivă, anemie, scădere ponderală, debutul simptomelor la vârstă înaintată, febră, frisoane, simptome nocturne, istoric familial de cancer colorectal, boală inflamatorie intestinală, boală celiacă) sau celor cu vârstă peste 45-50 de ani (fără screening colonoscopic prealabil).
Diagnosticul difernțial al SII trebuie făcut atât cu afecțiuni organice (cancer colo-rectal, boală inflamatorie intestinală, boală celiacă, colită microscopică, insuficiență pancreatică exocrină, tumori neuroendocrine, hipertiroidie, afecțiuni genitale, urinare) cât și cu afecțiuni funcționale: constipația funcțională, diareea funcțională, durerea abdominală funcțională, meteorismul funcțional, tulburările intestinale funcționale nespecifice.
Abordarea terapeutică este complexă, de la dietă, medicamente până la suport psihologic și terapii complementare.
Modificarea stilului de viață este prima linie de tratament. Se recomandă activitate fizică, evitarea stressului, dietă adecvată. Pornind de la constatarea că anumite alimente exacerbează simptomele SII, multiple diete par a avea eficiență în ameliorarea clinică: recomandările dietetice tradiționale (mese mici și repetate, limitarea consumului de alcool, cafea, evitarea alimentelor trigger), dieta fără gluten, dieta mediteraneeană. Cea mai utilizată dietă în SII este dieta cu conținut redus FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide fermentabile și polioli). Acesta se realizează în 3 etape (excludere – 6 săptămâni, reintroducere treptată, dietă personalizată), preferabil sub supravegherea unui dietetician. Dieta cu conținut redus FODMAP și-a dovedit superioritatea comparativ cu alte tipuri de dietă în ameliorarea simptomelor din SII13. Suplimentarea cu fibre solubile, în cantități progressive, ameliorează simptomele globale ale pacienților cu SII, în special în cazul constipației; fibrele insolubile nu sunt recomandate.
Terapiile comportamentale cognitive (hipnoza, psihoterapia, terapiile de relaxare) îmbunătățeșc simptomatologia digestivă, reduc simptomele psihiatrice și cresc calitatea vieții la pacienții cu SII9. Efectele favorabile se datorează acțiunii asupra mecanismelor centrale și periferice (scăderea percepției dureroase, ameliorarea hipersenzitivității viscerale și a tulburărilor de motilitate). O metaanaliză ce a inclus 36 de trialuri randomizate a demonstrat eficacitatea superioară a terapiilor psihotrope în SII comparativ cu grupul de control14.
Realitatea virtuală pare a fi o alternativă terapeutică promițătoare la pacienții cu afecțiuni ale axei creier-intestin15. De asemenea, inteligența artificială pare a câștiga teren în diagnosticul, monitorizarea și abordarea terapeutică personalizată a pacienților cu SII16.
Tratamentul medicamentos. În absența unei etiologii și patogenii certe, tratamentul medicamentos se adresează principalelor simptome din SII.
Pentru durere se administrează antispastice, cu acțiune de relaxare a musculaturii netede, anticolinergice, blocante ale receptorilor muscarinici sau ale canalelor de calciu: pinaverină, trimebutină, mebeverină, bromură de otiloniu, hyoscină, alverină. Uleiul de mentă și-a dovedit de asemenea utilitatea în ameliorarea simptomatologiei dureroase. Deși evidențele privind terapiile antispastice sunt dificil de evaluat datorită heterogenității studiilor și preparatelor folosite, s-a demonstrat superioritatea acestora comparativ cu placebo în ceea ce privește ameliorarea durerii abdominale și a simptomelor globale din SII17. La pacienții care asociază simptome polimorfe combinațiile medicamentoase pot fi o soluție (combinația citrat de alverină-simeticonă în caz de meteorism abdominal asociat). Antispasticele au efecte favorabile nu numai în ameliorarea durerii abdominale dar și a tulburărilor de tranzit asociate.
În caz de diaree se recomandă agoniști opioizi (eluxadoline, loperamid), antibiotic (rifaximină), antagoniști ai receptorilor 5-HT3 (alosetron). Chelatorii acizilor biliari (colestiramină, colestipol) pot avea efecte favorbile la unii pacienți.
Pentru constipație medicamentele folosite sunt laxativele osmotice (polietilen glycol), derivați de prostaglandine (lubiprostonă), agoniști de receptori 5-HT4 (tegaserod, prucaloprid), agoniști de guanilat-ciclază (linaclotid, plecanatid) sau inhibitori ai antiportului de sodiu/hidrogen 3 (tenapanor).
Probioticele, prebioticele, sinbioticele și postbioticile și-au dovedit eficiența în ameliorarea simptomelor din SII în unele studii, dar dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda o anumită tulpină sau combinații de tulpini. O metaanaliză recentă ce a inclus 82 de studii și peste 10 000 de pacienți, a demonstrat evidențe modeste privind eficiența probioticelor (Escherichia, Saccaromyces, Lactobacillus, Bifidobacterium) în tratamentul SII18.
Transplantul de materii fecale, cu rezultate încă controversate privind eficiența în SII, necesită cercetări viitoare înainte de a fi recomandat în practica clinică curentă19.
Medicația psihotropă (antidepresive triciclice, inhibitori selectevi de recaptare ai serotoninei) este utilizată în caz de eșec al medicației de primă linie sau atunci când simptomele psihiatrice asociate o impun.
Tratamentul SII trebuie abordat în trepte și personalizat. Într-o primă etapă sunt recomandate modificările dietetice, antispastice, laxative, antidiareice, probiotice. Medicația psihotropă, rifaximina, eluxadolina, alosetronul, odansetronul, linaclotida, lubiprostona, plecanatida, tegaserod, tenapanor sunt considerate medicamente de linia a doua, recomandate de medicul specialist.
În concluzie, SII este o afecțiune frecventă, ce afectează calitatea vieții individului și impactează sistemele de sănătate. Etiopatogenia este incomplet înțeleasă, centrată pe interacțiunile bidirecționale ale axei creier-intestin. Criteriile de diagnostic sunt stabilite prin consens – ROMA IV. Abordarea terapeutică este complexă, de la dietă și modificarea stilului de viață, la medicamente simptomatice, probiotice, psihotrope. Construirea unei relații de încredere medic-pacient, abordarea multidisciplinară, explicarea caracterului benign al bolii, implicarea pacientului în decizia terapeutică sunt factorii – cheie ai succesului în tratamentul SII. O înțelegere mai bună a mecanismelor de producere ale bolii va duce în viitor la abordare și terapie individualizată, personalizată în SII.
Bibliografie
1.Ford et al. Lancet 2020;396:1675-88;
2.Canavan et al. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1023–34;
3.Jayasinghe et al. Cureus 2024;16(2):e54244;
4.Card et al. United European Gastroenterol J 2018;6:1245-53;
5.Silva JTC, Fonseca Neto OCLD. Rev Col Bras Cir. 2023;50:e20233618;
6.Pittayanon et al. Gastroenterology 2019;157:97-108;
7.Napolitano et al. Microorganisms 2023;11(10):2369;
8.Xiao et al. Front Cell Infect Microbiol 2021;11:729346;
9.Huang et al. World J Gastroenterol 2023;29(26):4120-4135;
10.Lacy et al. Gastroenterology 2016;150:1393-1407;
11.Lacy et al. Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44;
12.Vasant et al. Gut 2021;70(7):1214-1240;
13.Black et al. Gut. 2022;71(6):1117–1126;
14.Ford et al. Am J Gastroenterol 2019;114:21-39;
15.Travers et al. Curr Opin Gastroenterol 2024;40(1):27-33;
16.Vulpoi et al. Diagnostics (Basel) 2023;13(21):3336;
17.Ruepert et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD003460;
18.Goodoory et al. Gastroenterology 2023;165(5):1206-1218;
19.Ianiro et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;50(3):240–248.
