Tratamentul litiazei renale cu ureteroscopul de unică utilizare

Ureteroscoapele flexibile au parcurs un drum lung de la prima generație de dispozitive analogice, până la cele mai recente tehnologii digitale, care oferă flexibilitate și fiabilitate sporite. În ultimii ani, fURS au devenit cele mai utilizate metode tratament pentru calculii renali ≤ 2 cm datorită caracteristicilor minim invazive și curbei scurte de învățare. Mai mult, până de curând, ureteroscopia a putut fi efectuată numai folosind ureteroscoape reutilizabile. Un numar mare de intervenții chirurgicale poate produce scăderea performanței ureteroscopului reutilizabil pentru procedurile ulterioare. De asemenea sterilizarea este un factor important de luat în considerare atunci când se utilizează ureteroscoape reutilizabile [1,2].

Ureteroscoapele flexibile de unică folosință au fost dezvoltate ca o alternativă la ureteroscoapele reutilizabile, la care exista problema deteriorarii după multiple utilizari, echipament special pentru sterilizare și costul reparațiilor. Unele ureteroscoape de unică folosintă au caracteristici similare ureteroscopelor flexibile reutilizabile, iar altele au funcții chiar mai avansate.Există deja peste douazeci de modele de su-fURS pe piață, fiecare cu setul său unic de atribute și nivelului de performanță.

Descrierea tehnicii de lucru
Acesul la nivelul tractului urinar superior în majoritatea intervențiilor se efectuează sub anestezie rahidiană sau generală, deși este posibilă și anestezia locală sau sedarea intravenoasă.
Ureteroscopia retrogradă semirigidă se poate utiliza ca prim pas pentru inițierea ureteroscopiei flexibile. Imbunătățirile tehnice, precum endoscoapele digitale, favorizează și ele utilizarea ureteroscopelor flexibile pe ureter si in zonele greu accesibile ale sistemului pielocaliceal.
Accesul ureteral se face cu prealabila cateterizare a orificiului ureteral cu un fir ghid, se dilată progresiv pe ghid de 0,035-0,038 inch folosind dilatatoare de la 8Fr, în cazul în care dilatatorul 8Fr întampină rezistență se recomandă montarea unui stent ureteral și reluarea procedurii la 2-3 săptămani. Ghidul este esențial în menținerea accesibilă a căii urinare și permite curse repetate ale ureteroscopului. În cazurile dificile ghidul se poate monta cu ajutorul unor catetere ureterale sau se impune controlul ureteroscopic.

Utilizarea tecii de acces se impune în facilitarea accesului asupra calculilor renali și ureterali proximali. Avantajele utilizarii tecii de acces constau în reducerea traumatismului ureteral prin înlaturarea pasajului ureteral, hipopresiune în tractul urinar superior și reducerea riscului infectios. Teaca determină o presiune ce e menținută sub 30 cm H2O și permite un flux crescut de irigație și o vizibilitate mai bună.

S-a utilizat modelul PUSEN Uscope 3022 care este un ureteroscop digital flexibil de unică folosință cu un design similar cu cel al altor ureteroscoape reutilizabile, cu o lungime de 650 mm, un diametru de 9 F la vârf și un diametru de 9,2 F al arborelui, un canal de lucru de 3,6 F, deflexiune de 275/275 grade și un câmp vizual de 90 de. Are un mâner de plastic ergonomic și o cameră fixă integrată care este conectată folosind un cablu la un monitor propriu cu ecran tactil cu imagine digitală CMOS sau alternativ cuplată, la un ecran din sală de operație prin conexiune DVI. Capacitatea de funcționare este limitată la 4 ore.
Litotriția poate fi efectuată cu laser Dornier Medilas H Solvo 30W. Setările laserului influențează și retropulsia, care ar putea afecta eficacitatea litotripsiei, crește timpul operator și împinge calculi ureterali în pelvisul renal. Pentru modul dusting am folosit energie scăzută (aproximativ 0,5J) și frecvență înaltă (aproximativ 17Hz), pentru modul popcorn am folosit energie înaltă (>1J) și frecvență medie (aproximativ 10Hz), iar pentru modul fragmentare energie înaltă (>1J) și joasă frecvență (<10Hz). Prin urmare timpul operator, rata de stone-free, severitatea complicatiilor pot fi influentate de multi factori. Procedurile mai lungi sunt asociate cu riscuri mai mari de apariție a sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS), febră sau sepsis, în special la pacienţii cu calculi infecţioşi [3].

Capacitatea unui ureteroscop flexibil de deflexiune este esențială pentru procedurile intrarenale, deoarece este necesar pentru accesul și explorarea pelvisului renal, calicelor și în abordul diverticulilor. Este deosebit de important atunci când se încearcă tratamentul calculilor de la polul inferior pentru că polul inferior s-a observat că este mai dificil de accesat [4].
Un fenomen întâlnit în mod obișnuit cu ureteroscoapele reutilizabile este pierderea deflexiunii care se poate agrava cu fiecare procedură, în special cu cele dificile (de exemplu, timp lung de acces la polul inferior) [5].

Desigur, atunci când se utilizează ureteroscoape de unică folosință, acestea sunt întotdeauna noi și pot obține performanțe optime din fabrică. Acest lucru se traduce de obicei într-o eficacitate optimă a procedurii. Poate acesta este motivul pentru care intervențiile care au folosit ureteroscoape flexibile de unică folosință au avut o rată de succes mai mare în comparație cu cele efectuate cu cele reutilizabile. [6]
Calculii din calicele inferior reprezintă o provocare pentru abordarea ureteroscopică flexibilă cu endoscoape de unică folosință. În special pentru aceste locații dificile, utilizarea ureteroscopelor flexibile de unică folosință, împreună cu alte îmbunătățiri tehnologice (lasere noi precum Holmium:YAG de mare putere, lasere cu fibre de tulium, fibre mai mici, accesorii noi) a îmbunătățit eficacitatea și siguranța acestei proceduri. [7]

Concluzii
Ureteroscopul digital flexibil de unică folosință reprezinta o alternativa viabila în tratamentul endoscopic flexibil al litiazelor renale, demonstrând siguranța și eficacitate bună.URS de unica folosință este un instrument eficient ce permite tratamentul calculilor voluminosi renali.

Bibliografie:

1. Bagley, D.H. Development of the ureteroscope. In The History of Technologic Advancements in Urology; Springer International Publishing: Cham, Switzerland, 2017; pp. 37–48.
2. Ofstead CL, Heymann OL, Quick MR, Johnson EA, et al. The effectiveness of sterilization for flexible ureteroscopes: A real-world study. Am J Infect Control. 2017; 45(8):888-95; doi: 10.1016/j.ajic.2017.03.016.
3. Zhong W, Leto G, Wang L, Zeng G. Systemic inflammatory response syndrome after flexibleureteroscopic lithotripsy: a study of risk factors. J Endourol. 2015; 29(1):25–8; doi: 10.1089/end.2014.0409.7
4. Deng X, Song L, Xie D, Fan D, et al. A novel flexible ureteroscopy with intelligent control of renal pelvic pressure: an initial experience of 93 cases. JEndourol 2016; 30(10):1067–72; doi: 10.1089/end.2015.0770.
5. Johnston T. J., Baard J , de la Rosette J., Doizi S., Giusti G., Knoll T., Proietti S., Brehmer M., Emiliani E., Pérez-Fentes D, Osther P. J.S. 10, Seitz C., Neal N., Turney B., Hasan M., Traxer O., Wiseman O. A clinical evaluation of the new digital single-use flexible ureteroscope (UscopePU3022): an international prospective multicentered study, Cent European J Urol. 2018; 71(4): 453–461., Published online 2018 Oct 2. doi: 10.5173/ceju.2018.1787
6. Unno R, Hosier G, Hamouche F, Bayne DB, Stoller ML, Chi T. Single-Use Ureteroscopes Are Associated with Decreased Risk of Urinary Tract Infection After Ureteroscopy for Urolithiasis Compared to Reusable Ureteroscopes. J Endourol. 2023 Feb;37(2):133-138. doi: 10.1089/end.2022.0480. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36267020; PMCID: PMC10081697
7. Shrestha A, Adhikari B, Panthier F, Baidya S, Gauhar V, Traxer O. Flexible ureteroscopy for lower pole calculus: is it still a challenge? World J Urol. 2023 Nov;41(11):3345-3353. doi: 10.1007/s00345-023-04606-6. Epub 2023 Sep 20. Erratum in: World J Urol. 2023 Oct 21;: PMID: 37728745