Prof. univ. Dr. Caius Codruț SarafoleanuAuthor
Funcționarea normală a analizatorului olfactiv și gustativ joacă un rol important în nutriție, selecția alimentelor și interacțiunile umane, de aceea este importantă pentru menținerea unei bune calități a vieții. În epoca modernă auzim tot mai des utilizându-se termenul de „gastronomie” sau „artă culinară”, iar mirosul și gustul reprezintă condițiile fundamentale ale acestora. Gustul stimulează apetitul iar mirosul este receptorul aromelor. Senzaţia olfactivo-gustativă poate crea prin memorare, pentru fiecare dintre noi, o cascadă de amintiri plăcute. În memoria noastră psiho-olfactivă se pot fixa amintiri senzoriale de alimente, mâncăruri, băuturi, de oameni, ritualuri, instituţii, de cultură, de sexualitate. De aceea, este lesne de înțeles că pierderea mirosului poate avea consecințe grave asupra calității vieții, asupra sănătății prin imposibilitatea identificării unor alimente alterate înainte de a le consuma, putând duce până la tulburări psihiatrice de tipul depresiei [1].
Clasificarea și etiologia tulburărilor de miros
Termenul de normosmie este folosit pentru a defini o funcție olfactivă normală. Tulburările de miros au fost împărțite în două categorii: calitative și cantitative. Cele calitative se referă la modificarea calității mirosului, în timp ce categoria celor cantitative se referă la modificarea intensității acuității olfactive.
Astfel, din categoria disfuncțiilor cantitative fac parte anosmia (absența completă a mirosului) și hiposmia (scăderea acuității olfactive) [2].
Dintre tulburările de miros calitative fac parte:
• hiperosmia (percepția crescută a mirosului), care este o afectare rară, dar a fost descrisă, de exemplu, în asociere cu migrena;
• parosmia – percepția eronată a unui miros existent;
• phantosmia – percepția unui miros în absența acestuia [3].
Foarte des, tulburările calitative se găsesc în combinație cu cele cantitative, fiind puțin probabil ca ele să existe independent de cele cantitative. Mulți pacienți cu tulburări de miros, se plâng și de pierderea gustului. Doar aproximativ 10% dintre pacienți se plâng de o pierdere izolată a gustului. Cu toate acestea, există o pierdere măsurabilă a gustului la mai puțin de 5% dintre acești pacienți [4].
 |
 |
 |
 |
Etiologia tulburărilor olfactive
Există numeroase cauze pentru apariția tulburărilor de miros. Cele mai frecvente sunt rinosinuzita cronică cu sau fără polipi nazali, virozele respiratorii și traumatismele craniocerebrale. Aceste trei etiologii au fost identificate în literatură la aproximativ două treimi dintre pacienții evaluați [5].
Însă, există și alte patologii care produc afectarea mirosului, cum ar fi:
– cauzele neurologice: Boala Parkinson, Boala Alzheimer, scleroză multiplă;
– medicamentoase: chimioterapie, inhibitori ai enzimei angiotensinei, blocanți ai receptorilor angiotensinei, blocanți ai canalelor de calciu, antimicrobiene (macrolide, fluorochinolone, peniciline), antiaritmice, agenți antitiroidieni, antidepresive, anticonvulsivante etc;
– substanțe toxice: alcool, cocaină, amoniac, produse chimice pentru coafură, benzină, formaldehidă, agenți de sudare, benzen, acizi sulfurici, cadmiu, acrilati, fier, plumb;
– afecțiuni cronice: insuficiență renală sau hepatică, diabet zaharat complicat de tip 2, cancer, virusul imunodeficienței umane;
– tulburări structurale sau mecanice: AVC ischemic, hemoragie subarahnoidă sau intracraniană, tumoră cerebrală sau sinonasală;
– postoperator: chirurgie nazală (sept sau sinus), laringectomie totală, faringectomie, amigdalectomie;
– deficiențe nutritive: malnutriție, deficiență de vitamina B12, B6 sau A, niacină, zinc sau cupru;
– postradioterapie;
– congenital: sindromul Kallman, anosmia congenitală;
– patologii psihiatrice: anorexie nervoasă, tulburare depresivă majoră, tulburare bipolară, schizofrenie;
– patologie autoimună, endocrinologică: sarcina, hipotiroidismul, boala Addison, sindromul Cushing, sindromul Sjögren, lupus eritematos sistemic.
Tulburările olfactive din rinosinuzita cronică cu polipi nazali
Polipoza nazală afectează mirosul prin mecanism de conducere, prin prezența polipilor la nivelul regiunii olfactive, ce au efect obstructiv și împiedică transmiterea stimulilor către receptorii olfactivi [6].
Însă, există și ipoteza implicării mecanismului neurosenzorial, prin inflamația cronică a mucoasei regiunii olfactive (mai ales în cazurile cu recidive și intervenții chirurgicale numeroase). Neuronii olfactivi au capacitate de regenerare în momentul dispariției stimulului inflamator, concluzie ce demonstrează reversibilitatea simptomatologiei legate de miros din cadrul rinosinuzitelor cu polipi nazali [7].
Afectarea mirosului la pacienții cu rinosinuzită cu polipi nazali este graduală, agravându-se o dată cu accentuarea bolii de fond și are o evoluție variabilă, fiind direct dependentă de cea a rinosinuzitei.
Funcția olfactivă în rinosinuzita cronică fără polipi nazali
Etiologia pierderii de miros asociată de rinosinuzita cronică este multifactorială și apare probabil printr-o combinație dată fie de inflamația localizată a mucoasei olfactive și obstrucția mecanică a fantei olfactive, fie de edemul mucoasei sau eventuale anomalii structurale [8].
Tulburările de miros postvirale și idiopatice
Afectarea olfactivă postvirală este definită ca fiind o pierdere bruscă a mirosului după un episod acut de infecție a căilor respiratorii superioare.
Deși infecția de căi aeriene respiratorii superioare se vindecă, spontan sau cu tratament, poate determina tulburări de miros restante și persistente. Există o legătură strânsă în timp între viroza respiratorie și apariția tulburării de miros [9]. Afectarea olfactivă postvirală a fost diagnosticată la aproximativ un sfert dintre pacienții prezentați în diferite centre de evaluare a tulburărilor de miros și gust [10].
Este mai frecvent întâlnită la femei, iar boala apare preponderent în decadele patru-șase de viață. Instalarea infecțiilor acute de căi respiratorii superioare este, de obicei, bruscă, iar disfuncția olfactivă este conștientizată în momentul în care simptomele virozei dispar. De cele mai multe ori, pacienții acuză afectare moderat-severă a funcției olfactive, dar, totuși aceasta este mai puțin gravă decât la cazurile post traumatice [10, 11].
Această etiologie nu determină apariția doar a disfuncției olfactive cantitative, ci și calitative. În mod frecvent, se asociază parosmia sau phantosmia, cu o incidență de aproximativ 10-15% [12]. S-a demonstrat faptul că, incidența afectărilor de miros postinfecțioase variază în funcție de sezon, vârful fiind întâlnit în lunile martie și mai [13].
Mecanismul ce stă la baza apariției tulburărilor de miros după infecțiile respiratorii ale tractului superior nu este complet cunoscut. Există teorii care stipulează că particulele virale afectează protoneuronul căii olfactive și provoacă un răspuns imun care, de asemenea, conduce la afectarea neuropiteliului olfactiv și/sau a căilor olfactive centrale.
Multe virusuri sunt capabile să străbată fovea etmoidală și să penetreze creierul. Dintre acestea amintim: virusul parainfluenza, coxsakie, adenovirus, respirator sincițial, coronavirusul etc. Infecțiile intranazale experimentale, cu virusul influenza A, au condus la creșterea apoptozei și a fibrozei în neuroepiteliul olfactiv [14, 15].
Studiile efectuate de-a lungul timpului au demonstrat faptul că volumul bulbului olfactiv se micșorează la pacienții cu tulburări olfactive postvirale sau posttraumatice, acesta putând fi considerat un predictor al recuperării mirosului [16].
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Tulburările de miros în infecția cu noul coronavirus (SARS-Cov-2)
Un subiect de actualitate și totodată controversat, din cauza informațiilor limitate, îl reprezintă infecția cu noul coronavirus.
SARS-Cov-2 este un beta-coronavirus care are asemănări cu SARS-CoV.
Până în prezent s-a demonstrat că acesta se leagă prin glicoproteinele exprimate pe suprafața sa de receptorul enzimei de conversie a angiotensinei 2, care este distribuit în epiteliul tractului respirator, parenchimul pulmonar și alte zone precum tractul gastro-intestinal sau celulele endoteliale [17].
Calea nervoasă olfactivă a fost utilizată de unele coronavirusuri în modele experimentale pe rozătoare expuse la inoculare nazală. De exemplu, după expunerea la SARS-CoV prin inhalare, Netland și colab. au detectat coronavirusul după 60 de ore în bulbul olfactiv și după patru zile a fost confirmată diseminarea sa în cortexul piriform și nucleul dorsal al rafei și mai apoi în trunchiul cerebral [18].
Rezultate similare au fost găsite într-un studiu canadian cu un alt coronavirus, HCoV-OC43. În acest caz, până în a patra zi de inoculare, virusul s-a răspândit deja în cortexul piriform, trunchiul encefalic și măduva spinării [18, 19].
Potrivit Academiei Americane de Otorinolaringologie și Chirurgie Cervico-Facială (AAO-HNS), dovezi anecdotice indică faptul că anosmia și disguezia sunt simptome princeps ale bolii cu noul coronavirus 2019 (COVID-19). AAO-HNS recomandă ca pentru pacienții la care nu sunt prezente alte boli respiratorii, cum ar fi rinita alergică, rinosinuzita acută și rinosinuzita cronică, apariția anosmiei sau a hiposmiei, precum și a disgueziei, să crească suspiciunea pentru infecția cu COVID-19 [20, 21].
Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) au adăugat tulburările de gust sau miros listei sale de simptome care pot apărea la 2-14 zile după expunerea la virusul COVID-19 (adică sindromul respirator acut sever coronavirus 2) [ SARS-CoV-2] [22].
Tulburările de miros posttraumatice
S-a dovedit faptul că traumatismele craniene se situează pe locul trei în ierarhia etiologică a tulburărilor olfactive [23]. Este posibil ca frecvența să fie chiar mai mare, pentru că, în momentul prezentării în urgență preocuparea principală a medicilor este investigarea și tratarea medicală sau chirurgicală a traumatismului, mai ales în cazurile cu afectare neurologică în care viața pacientului este amenințată, mirosul nefiind o coordonată de urmărit în mod deosebit.
De asemenea, de cele mai multe ori, pacienții nu percep imediat scăderea sau chiar dispariția completă a mirosului [23].
Anosmia în patologia tumorală ORL
Există patologii tumorale, cerebrale sau nazosinusale, benigne sau maligne, care produc afectarea mirosului. Dintre cele cerebrale amintim meningiomul șanțului olfactiv și gliomul, iar dintre cele nazosinusale, cele mai frecvent întâlnite sunt estezineuroblastomul, hamartomul adenomatoid epitelial respirator (REAH), adenocarcinomul etc., însă acestea sunt întâlnite mai rar comparativ cu celelalte etiologii [24].
Anosmia postmedicamentoasă
Medicamentele despre care se suspectează că ar provoca deficiențe de miros au fost notate într-un document intitulat „Physician Desk Reference” (PDR), însă fără referință sau recunoscut doar în rapoarte izolate. Incriminate pot fi blocantele canalului de calciu și statinele, deși aceste medicamente afectează de obicei gustul mai mult decât mirosul [25].
În literatura de specialitate nu se pune în evidență raportul dintre apariția tulburărilor de miros și durata de administrare a medicamentului incriminat, o dată cu stoparea administrării acestuia. Cu toate acestea, trei luni/an poate reprezenta un timp rezonabil pentru a dezvolta o tulburare olfactivă din cauza medicamentelor prescrise. Poate dura trei până la nouă luni sau mai mult pentru a îmbunătăți sau a reveni la normal odată ce medicamentul este întrerupt.
Afectarea mirosului indusă de abuzul de alcool
Începând cu anii 1970, deficitul de miros este cunoscut la consumatorii cronici de alcool. Studiile clinice realizate au evidențiat faptul că 50% dintre consumatorii de alcool cronic au dificultăți în identificarea mirosului iar întreruperea alcoolului a permis îmbunătățirea funcției olfactive [26].
Afectarea mirosului indusă de expunerea la toxice
Se estimează că expunerile la chimicele toxice reprezintă 1-5% din totalul tulburărilor olfactive. Atât neuronii olfactivi, cât și mugurii gustativi sunt în contact direct cu agenții de mediu cauzali, iar locațiile lor anatomice relativ neprotejate sunt susceptibile de leziuni provocate de toxicitatea acută și cronică din cauza expunerii la aceștia.
Peste 100 de substanțe au fost implicate în disfuncția olfactivă, acestea incluzând amoniacul, praful de lemn, cromurile și amestecurile de solvenți de hidrocarburi [27-29].
Afectarea mirosului indusă de expunerea la toxice sau pierderea gustului pot reprezenta un diagnostic simplu dacă este asociat cu un istoric de hiposmie sau hipogeuzie cu debut imediat după o expunere directă la toxice. În schimb, expunerile cronice sunt de obicei mai dificil de diagnosticat. Expunerile chimice repetate pot provoca deteriorarea treptată a sistemului olfactiv în decurs de câteva luni sau chiar ani [30].
Anosmia congenitală
Anosmia congenitală este o afecțiune rară, descoperită de la naștere, dar, mai ales, în timpul copilăriei. Poate fi izolată (anosmie congenitală fără alte manifestări asociate) sau poate fi identificată în cadrul unui sindrom endocrinologic, precum sindroamele Kallman și Klinefelter [31]. Conform literaturii de specialitate, anosmia congenitală este întâlnită mai frecvent izolată decât în cadrul unui sindrom endocrinologic. În ceea ce privește moștenirea genetică, cele mai multe cazuri de anosmie raportate, au avut transmitere prin model autozomal dominant, deși, în unele cazuri, a fost identificată o transmitere X-linkată [32, 33].
Evaluarea și diagnosticul tulburărilor de miros
În mod obisnuit, evaluarea pacienților cu tulburări olfactive constă în: anamneză riguroasă, consult ORL complet, investigații paraclinice (examen endoscopic nazal, recoltare secreție nazală pentru examen bacteriologic și fungic, investigații imagistice – examen CT sau RMN cranio-facial). La acestea se adaugă testele psihofizice (olfactometrie dinamică cu n-Butanol, test Snap and Sniff) și potențialele evocate electrice olfactive ale bulbului olfactiv ca metodă obiectivă [33, 34, 35].
Evaluare RMN – absența
congenitală a bulbului olfactiv
Clinica ORL a Spitalului Clinic „Sfânta Maria” din București a beneficiat de primul centru din România pentru evaluarea funcției olfactive prin metode subiective (olfactometrie dinamică ce utilizează n-Butanol, Snap and Sniff Test) și obiective (potențiale evocate electrice olfactive) deschis în 2016. Experiența evaluării olfactive a crescut de la an la an mai ales în contextul sensibilizării pacienților de tulburările olfactive din pandemia Covid 19. Sunt săptămânal evaluați pacienți cu tulburări olfactive secundare infecțiilor și inflamațiilor rinosinuzale dar și cu anosmii posttraumatice în context medicolegal. Un grup important de pacienți sunt cei care acuză anosmii postvirale dar în ultimii ani ni s-au adresat și pacienți cu context profesional (toxice inhalatorii) și anosmii congenitale.
Investigații imagistice
Deși în literatura de specialitate sunt subliniate utilitatea și importanța investigațiilor imagistice (computer tomograf cerebral și sinusuri, dar mai ales RMN cerebral cu identificarea și măsurarea bulbului olfactiv), conform experienței noastre, mare parte din pacienți nu sunt investigați imagistic. Principalul motiv este cel financiar, deoarece examinările imagistice au costuri ridicate pe care cei mai mulți dintre pacienți nu și le permit, și pe care asigurările medicale nu le decontează [33, 34, 35].
Tratamentul tulburărilor funcției olfactive
Tratamentul tulburărilor olfactive este individualizat în funcție de cauză. Evaluarea clinică și paraclinică sunt esențiale în stabilirea unei conduite terapeutice corecte.
Principalele direcții terapeutice sunt reprezentate de [34, 35]:
• Antrenament olfactiv – stimularea olfactivă cu esență de trandafiri, eucalipt, lămâie și cuișoare, pe o perioadă de minim 3 luni.
• Tratament medicamentos conform etiologiei: antibiotic, antiinflamator steroidian/nesteroidian, antiviral etc.
• Tratament chirurgical al cauzei (rinosinuzite, tumori etc.).
• Tratamente adjuvante: tratament oncologic etc.
• Suport psihologic pentru creșterea calității vieții pacienților la care tratamentele disponibile au eșuat sau la cei cu afectare congenitală [2].
 |
 |
 |
 |
Bibliografie:
1. Hummel, Thomas, and Steven Nordin. „Olfactory disorders and their consequences for quality of life.” Acta oto-laryngologica 125.2 (2005): 116-121.
2. Croy I, Olgun S, Mueller L, et al. Peripheral adaptive filtering in human olfaction? Three studies on prevalence and effects of olfactory training in specific anosmia in more than 1600 participants. Cortex. 2015;73:180-187.
3. Blau JN, Solomon F. Smell and other sensory disturbances in migraine. J Neurol.1985;232(5):275-276.
4. Hillert, Lena, et al. Odor processing in multiple chemical sensitivity. Human brain mapping, 2007, 28.3: 172-182.
5. Rombaux, P., et al. Post-infectious olfactory loss: a cohort study and update. In: Front. Hum. Neurosci. Conference Abstract: Summer School on Human Olfaction. doi: 10.3389/conf. neuro. 2009.
6. Doty RL, McKeown DA, Lee WW, Shaman P. A Study of the Test-retest Reliability of Ten Olfactory Tests. Chem Senses. 2005;20(6):645-656.
7. Alobid I, Benitez P, Cardelus S, et al. Oral plus nasal corticosteroids improve smell, nasal congestion, and inflammation in sino-nasal polyposis. Laryngoscope. 2014;124(1):50-56. doi:10.1002/lary.24330.
8. Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa. Kern RC Laryngoscope. 2000 Jul; 110(7):1071-7.
9. Welge‐Luessen, Antje. Psychophysical effects of nasal and oral inflammation. Annals of the New York Academy of Sciences, 2009, 1170.1: 585-589.
10. Schiffman, Susan S. Taste and smell losses in normal aging and disease. Jama, 1997, 278.16: 1357-1362.
11. Schubert, Carla R., et al. Olfactory impairment in adults: the Beaver Dam experience. Annals of the New York Academy of Sciences, 2009, 1170: 531.
12. Alt, Jeremiah A., et al. „Predictors of olfactory dysfunction in rhinosinusitis using the brief smell identification test.” The Laryngoscope 124.7 (2014): E259-E266.
13. Vandenhender-Szymanski, C., et al. „Olfactory cleft opacity and CT score are predictive factors of smell recovery after surgery in nasal polyposis.” Rhinology 53.1 (2015): 29-34.
14. Rombaux, Philippe, et al. „Olfactory bulb volume in patients with sinonasal disease.” American journal of rhinology 22.6 (2008): 598-601.
15. Litvack, Jamie R., et al. „Predictors of olfactory dysfunction in patients with chronic rhinosinusitis.” The Laryngoscope 118.12 (2008): 2225-2230.
16. Rombaux, P., Huart, C., Deggouj, N., Duprez, T., & Hummel, T. (2012). Prognostic value of olfactory bulb volume measurement for recovery in postinfectious and posttraumatic olfactory loss. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 147(6), 1136-1141.
17. Li Y.C., Bai W.Z., Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2020;2:0–2.
18. Netland J., Meyerholz D.K., Moore S., Cassell M., Perlman S. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. J. Virol. 2008;82(15):7264–7275.
19. 12. Dubé M., Le Coupanec A., Wong A.H.M., Rini J.M., Desforges M., Talbot P.J. Axonal transport enables neuron-to-neuron propagation of human coronavirus OC43. J. Virol. 2018;92(17).
20. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. AAO-HNS: anosmia, hyposmia, and dysgeusia symptoms of coronavirus disease. AAO-HNS. Available at https://www.entnet.org/content/coronavirus-disease-2019-resources . 2020 Mar 23; Accessed: March 23, 2020.
21. Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC III. COVID-19 Anosmia Reporting Tool: Initial Findings.
22. Nordin, Steven, and Annika Brämerson. „Complaints of olfactory disorders: epidemiology, assessment and clinical implications.” Current opinion in allergy and clinical immunology 8.1 (2008): 10-15.
23. Reden, J., et al. „A study on the prognostic significance of qualitative olfactory dysfunction.” European archives of oto-rhino-laryngology 264.2 (2007): 139.
24. Lee, Sang-Youp; KIM, Jeong-Whun. A Case of Phantosmia Occurred by Glioblastoma. Journal of Rhinology, 2018, 25.1: 47-50.
25. Doty RL, Phillips R. et al. Influences of Antihypertensive and Antihyperlipidemic Drugs on the Senses of Taste and Smell. J. Hypertension, 2003.
26. Impairments in Odor Judgment. Journal of Alcohol and Alcoholism. 2004, Vol. 39: pgs. 514-519.
27. Wood dust and nasal diseases: exposure to chestnut wood dust and loss of smell (pilot study).Innocenti A, Valiani M, Vessio G, Tassini M, Giannelli M, Fusi SMed Lav. 1985 Jul-Aug; 76(4):317-20.).
28. Increase of olfactory threshold in plating factory workers exposed to chromium in Korea.Kitamura F, Yokoyama K, Araki S, Nishikitani M, Choi JW, Yum YT, Park HC, Park SH, Sato H Ind Health. 2003 Jul; 41(3):279-85.).
29. Smell or taste disturbances, neurological symptoms, and hydrocarbon exposure.Hotz P, Tschopp A, Söderström D, Holtz J, Boillat MA, Gutzwiller F Int Arch Occup Environ Health. 1992; 63(8):525-30.).
30. Examination of the influence of personal traits and habituation on the reporting of complaints at experimental exposure to ammonia.Ihrig A, Hoffmann J, Triebig G Int Arch Occup Environ Health. 2006 Apr; 79(4):332-8.).
31. „How many people are affected by or at risk for Klinefelter syndrome (KS)?”. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. 2012-11-30. Archived from the original on 17 March 2015. Retrieved 15 March 2015.
32. Glaser O. Hereditary Deficiencies in the Sense of Smell. Science. 1918;48:647–8.
33. Melinte, Violeta, and Codrut Sarafoleanu. „Olfactometric assessment-where do we stand today?.” (2016): 209-216.
34. Tulburările senzitivo-motorii în otorinolaringologie – Editura Academiei Române, 2020, Coordonator – C. Sarafoleanu, 11-41.
35. Melinte Gabriela-Violeta. Teza de doctorat „Evaluarea, stadializarea și tratamentul tulburărilor funcției olfactive”.
