Tulburările de somn la vârstnici: o provocare geriatrică complexă

Geriatria, ca specialitate medicală dedicată îngrijirii holistice a persoanelor vârstnice, joacă un rol crucial în menținerea sănătății și calității vieții vâstnicilor, o populație în creștere. Abordarea geriatrică se distinge prin evaluarea complexă a comorbidităților, prin accentul pe prevenție, prin personalizarea îngrijirii și managementul simptomelor în stadii avansate ale bolii. Un aspect fundamental al sănătății vârstnicilor, adesea subestimat, este calitatea somnului. Deși problemele de somn sunt frecvente odată cu înaintarea în vârstă, ele nu trebuie considerate o consecință inevitabilă a procesului de îmbătrânire, ci mai degrabă un semnal de alarmă ce necesită o evaluare și o intervenție adecvată în contextul geriatric.

Importanța somnului în contextul îmbătrânirii
Somnul de calitate reprezintă un pilon esențial pentru sănătatea fizică și mentală la orice vârstă, dar importanța sa devine critică la vârstnici. Un somn adecvat contribuie semnificativ la procesele de refacere fizică și cognitivă, facilitând consolidarea memoriei și menținerea funcțiilor executive(2). La nivel imunitar, un somn odihnitor susține capacitatea organismului de a lupta împotriva infecțiilor, un aspect deosebit de relevant în contextul imunosenscenței asociate vârstei. Mai mult, somnul influențează direct reglarea stării de spirit, iar deprivarea cronică de somn poate exacerba sau chiar induce simptome de iritabilitate, depresie și anxietate, afecțiuni frecvente la vârstnici(7). Nu în ultimul rând, tulburările de somn pot afecta echilibrul și coordonarea, crescând semnificativ riscul de căderi, o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul persoanelor în vârstă.

Abordarea geriatrică a tulburărilor de somn
Geriatria adoptă o abordare comprehensivă în evaluarea și managementul tulburărilor de somn la vârstnici. Primul pas crucial este identificarea cauzelor subiacente. Acesta implică o anamneză detaliată, evaluarea comorbidităților (cum ar fi bolile cardiovasculare, respiratorii, neurologice, durerea cronică), revizuirea medicației (multe medicamente pot afecta arhitectura somnului) și analiza factorilor de stil de viață (igiena somnului, activitate fizică, consum de cofeină și alcool).
Intervențiile non-medicamentoase reprezintă adesea prima linie de tratament. Promovarea regulilor de igienă a somnului, incluzând stabilirea unui program regulat de somn-veghe, crearea unui mediu de dormit optim (întunecat, liniștit, la o temperatură confortabilă) și evitarea stimulentelor seara, sunt esențiale. Terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie (TCC-I) s-a dovedit eficientă în îmbunătățirea calității somnului prin abordarea gândurilor și a comportamentelor disfuncționale legate de somn(1, 6).
Tratamentul medicamentos este rezervat cazurilor în care intervențiile non-medicamentoase nu sunt suficiente și impactul tulburărilor de somn asupra calității vieții este semnificativ. Prescrierea medicamentelor hipnotice necesită o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor, ținând cont de profilul farmacocinetic și farmacodinamic specific vârstnicilor, precum și de potențialele interacțiuni medicamentoase și riscul de efecte secundare (confuzie, căderi). Monitorizarea atentă a eficacității și tolerabilității tratamentului medicamentos este obligatorie.
O altă categorie de tulburări de somn la vârstnici este reprezentată de tulburările de respirație în somn, în special apneea obstructivă în somn, care reprezintă o problemă de sănătate publică semnificativă, cu o prevalență crescută odată cu înaintarea în vârstă. La populația geriatrică, recunoașterea, diagnosticul și managementul apneei în somn pot fi complicate de comorbiditățile asociate, modificările fiziologice legate de vârstă și prezentările clinice atipice.
Din punct de vedere fiziopatologic, apneea în somn obstructivă se caracterizează prin episoade recurente de obstrucție parțială (hipopnee) sau completă (apnee) a căilor respiratorii superioare în timpul somnului. Aceste evenimente duc la desaturare, scădere intermitentă a nivelului de oxigen, hipercapnie și fragmentare a somnului. La vârstnici, o serie de factori contribuie la creșterea susceptibilității la apariția apneei:
• Modificări anatomice: pierderea tonicității musculare la nivelul faringelui, depunerea de țesut adipos în jurul căilor respiratorii superioare și modificări ale structurilor osoase faciale pot predispune la colapsul căilor aeriene
• Modificări neurologice: reducerea drive-ului respirator central și alterarea reflexelor de menținere a permeabilității căilor aeriene
• Comorbidități: afecțiuni precum insuficiența cardiacă congestivă, fibrilația atrială, boala renală cronică și accidentul vascular cerebral sunt frecvent asociate cu apneea în somn și pot exacerba severitatea acesteia.
• Medicație: utilizarea sedativelor, hipnoticelor sau miorelaxantelor, comune la vârstnici, poate suprima tonusul muscular al căilor respiratorii superioare(8).

Prevalența și impactul clinic al apneei în somn la vârstnici
Prevalența apneei în somn crește exponențial cu vârsta. Studiile epidemiologice sugerează că până la 70% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani pot prezenta o formă de apnee, multe dintre ele nediagnosticate până în acel moment(11). Impactul clinic al AOS la vârstnici este amplu și include frecvent complicații cardiovasculare cu risc crescut de hipertensiune arterială sistemică, fibrilație atrială, boală coronariană ischemică, insuficiență cardiacă congestivă și accident vascular cerebral(9). Deteriorarea cognitivă apare ca urmare a asocierii între AOS și declinul cognitiv, inclusiv demența de tip Alzheimer, a fost din ce în ce mai recunoscută(12). Hipoxia intermitentă cronică și fragmentarea somnului pot contribui la leziuni cerebrale(5).
Calitatea vieții acestor pacienți este evident deteriorată prin prezența somnolenței diurne excesive, a oboselii. Iritabilitatea și scăderea capacității de concentrare afectează semnificativ calitatea vieții și pot crește riscul de accidente(10). Risc de cădere, o problemă majoră de sănătate la vârstnici, este crescut prin fragmentarea somnului și somnolența diurnă.
Diagnosticul sindromului de apnee în somn se bazează pe suspiciunea clinică (somnolență diurnă, sforăit puternic, apnee observată) și este confirmat prin polisomnografie (PSG), considerată standardul de aur sau poligrafie cardiorespiratorie. La vârstnici, prezentările atipice pot face diagnosticul mai dificil, iar scorurile de somnolență pot fi mai puțin fiabile(1).
Managementul AOS la vârstnici trebuie să fie individualizat și să ia în considerare comorbiditățile și preferințele pacientului. Opțiunile terapeutice includ:
• Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP): este tratamentul de primă linie și cel mai eficient pentru AOS moderată până la severă. CPAP menține deschise căile respiratorii superioare prin furnizarea unui flux constant de aer. Aderența la tratament poate fi o provocare la vârstnici, necesitând educație și suport(9).
• Dispozitive de avansare mandibulară (DAM): Acestea repoziționează mandibula și limba anterior, crescând spațiul în orofaringe. Sunt o opțiune pentru AOS ușoară până la moderată, în special la pacienții care nu tolerează CPAP.
• Intervenții chirurgicale: sunt rareori indicate la vârstnici din cauza riscurilor crescute și a ratei variabile de succes.
• Măsuri comportamentale: pierderea în greutate, evitarea alcoolului și a sedativelor înainte de culcare, și poziția laterală în somn pot ameliora simptomele, în special în cazurile ușoare.

Concluzii
Tulburările de somn reprezintă o problemă frecventă și cu impact semnificativ asupra sănătății și calității vieții vârstnicilor. Tulburările de respirație în somn, în particular apneea obstructivă în somn, reprezintă o afecțiune prevalentă și subdiagnosticată la vârstnici. Impactul său asupra sistemului cardiovascular, cognitiv și asupra calității vieții subliniază importanța recunoașterii timpurii și a managementului adecvat. Având în vedere complexitatea cazurilor geriatrice, o abordare multidisciplinară este esențială pentru optimizarea rezultatelor clinice și îmbunătățirea bunăstării pacienților. Abordarea geriatrică, prin evaluarea complexă a cauzelor, implementarea strategiilor non-medicamentoase și utilizarea judicioasă a medicației, este esențială pentru a îmbunătăți somnul și, implicit, starea generală de bine a acestei populații vulnerabile. O colaborare interdisciplinară între geriatri, psihologi, terapeuți ocupaționali și alți specialiști este adesea necesară pentru a oferi o îngrijire optimă și personalizată, permițând vârstnicilor să se bucure de o îmbătrânire sănătoasă și activă.

Bibliografie
1. Morley, J. E., Vellas, B., Van Kan, G. A., Anker, S. D., Bauer, J. M., Bernabei, R., Cesari, M. (2013). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, 42(4), 427-441.
2. Ohayon, M. M. (2007). Prevalence of DSM-IV diagnostic criteria of insomnia: differentiating chronic from occasional insomnia. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(Supplement 14), 12-16.
3. Riemann, D., Spiegelhalder, K., Nissen, C., Mauz, E., Soyka, M., & Wetter, T. C. (2017). S3 guidelines for the diagnosis and treatment of insomnia: update 2017. Somnologie-Schlafforschung und Schlafmedizin, 21(1), 2-44.
4. Hodkinson, H. M. (1972). Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age and Ageing, 1(4), 233-238.
5. Ju, Y. S., Lucey, B. P., & Holtzman, D. M. (2014). Sleep and Alzheimer disease pathology—a bidirectional relationship. Nature Reviews Neurology, 10(2), 115-125.
6. McCurry, S. M., Logsdon, R. G., Teri, L., Vitiello, M. V. (2007). Evidence-based behavioral interventions for insomnia in older adults. Sleep Medicine Reviews, 11(3), 225-232.
7. National Institutes of Health. (2005). NIH state-of-the-science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consensus and State-of-the-Science Statements, 22(2), 1-30.
8. American Geriatrics Society. (2019). AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 67(S1), S1-S39.
9. Marin, J. M., Carrizo, S. J., Gispert, E. H., & Soriano, J. B. (2005). Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet, 365(9468), 1046-1053.
10. Peker, Y., Turan, C., Bıçak, A., & Şahin, S. (2016). The impact of obstructive sleep apnea on quality of life. Sleep and Breathing, 20(4), 1195-1200.
11. Punjabi, N. M. (2008). The epidemiology of sleep apnea. Sleep Medicine Clinics, 3(2), 173-184.
12. Yaffe, K., Middleton, L. E., Ranby, K., Kamel, N., & O’Connor, A. (2011). Sleep-disordered breathing, APOE genotype, and risk of dementia in older adults. JAMA Neurology, 68(11), 1358-1363.