Un instrument indispensabil pentru clinicieni – primul Ghid de Management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului

Tulburările respiratorii în timpul somnului (TRS) sunt secundare unui grup heterogen de cauze și au multiple consecințe asupra sănătății și calității vieții pacientului. În România nu există un program sistematizat de monitorizare a prevalenței TRS, de aceea identificarea și tratarea precoce se bazează pe cunoștințele medicului. În acest sens, Secțiunea de Somnologie și Ventilație Non-invazivă a Societății Române de Pneumologie a elaborat primul Ghid de Management al pacientului adult cu tulburări respiratorii în timpul somnului prin implicarea unei echipe multidisciplinare formată din 38 de specialiști în somnologie (pneumolog, cardiolog, medicina muncii, neurologie, ORL, medicină de familie, diabetologie, chirurgie și ATI) și care își propune abordarea unitară a patologiei asociate respirației în timpul somnului, în contextul în care mijlocele de investigație și tratament au cunoscut o evoluție importantă pe plan mondial și la noi în țară. Ghidul își dorește să vină în sprijinul specialiștilor și autorităților pentru înțelegerea corectă a datelor din literatura de specialitate, din ce în ce mai numeroase.

Abstract
Sleep-disordered breathing (SDR) are secondary to a heterogeneous group of causes and have multiple consequences on the patient’s health and quality of life.
In Romania, there is no systematized program for monitoring the prevalence of SDR, therefore early identification and treatment is based on the doctor’s knowledge. In this sense, the Section of Somnology and Non-invasive Ventilation of the Romanian Society of Pneumology developed the first Management Guide for the adult patient with respiratory disorders during sleep by involving a multidisciplinary team made up of 38 specialists in sleep medicine (pulmonologist, cardiologist, occupational medicine , neurology, ENT, family medicine, diabetology, surgery and ATI) and which proposes a unitary approach of the pathology associated with breathing during sleep, in the context in which the means of investigation and treatment have seen an important evolution worldwide and here in the country . The guide wishes to support specialists and authorities for the correct understanding of data from the specialized literature, which are increasingly numerous.
Tulburările respiratorii în timpul somnului (TRS) sunt secundare unui grup heterogen de cauze și au multiple consecințe asupra sănătății și calității vieții pacientului. Efectele imediat ale acestora sunt hipoxie intermitentă, fragmentarea somnului, variații ale ritmului cardiac, ale tensiunii arteriale și a presiunii intratoracice. Aceste tulburări fiziologice acute pot evolua pe termen lung și induce HTA de multe ori rezistentă la tratament, AVC, tulburări de ritm cardiac, scăderea funcției cognitive, alterarea stării de spirit, a calității vieții și moarte prematură.

Clasificarea internațională a tulburărilor respiratorii de somn, versiunea 3 (ICSD-3)(1), ce nu a mai fost actualizată din 2014, le împarte în cinci categorii principale:

• apnee în somn de tip obstructiv (ASO)
• apnee în somn de tip central (ASC)
• hipoventilația asociată somnului
• hipoxia asociată somnului
• simptome izolate sau variații ale normalului ce pot fi întâlnite într-un număr mare de patologii atât la adult cât și la copil (tabel1 ).

Dintre acestea, apneea obstrucitvă de somn (ASO) este cea mai răspândită tulburare. Ea este caracterizată prin episoade recurente de obstrucție a căilor respiratorii superioare în timpul somnului. Acestea asociază cicluri de desaturare și reoxigenare, hiperreactivitate simpatică și modificări ale presiunii intratoracice și abdominale. Această luptă a organismului pacientului de a înlătura obstrucția de la nivelul gâtului poate genera transpirații nocturne, nicturie și fragmentarea somnului cu oboseală și somnolență diurnă.
Severitatea ASO este de obicei evaluată prin intermediul indicelui de apnee/hiponee (AHI) care reprezintă numărul de evenimente obstructive complete (apnee) sau incomplete (hiponee)/ora de somn. Dacă utilizăm valoarea prag IAH ≥ 5 evenimente/ora de somn, prevalența ASO se situează la valori între 24% la bărbați și 9% la femei cu vârste între 30-60 de ani. Dacă însă adăugăm și asocierea cu somnolența diurnă, prevalența devine de 7% la bărbații adulți și 5% la femeile adulte.

Când trebuie investigat, sau când ne putem gândi că suntem în fața unui pacient cu ASO?

Pacientul poate avea simptome specifice iar suspiciunea de Sindrom de apnee în somn se va ridica în prezența a cel puțin două condiții dintre următoarele: sforăit, apnei sesizate de anturaj, somn neodihnitor, cefalee matinală, somnolență sau oboseală diurnă marcată, nicturie, senzație de sufocare în somn, fragmentarea somnului sau insomnie, disfuncție cognitivă sau tulburări de memorie(1,2). De asemenea, prezența oricăreia dintre următoarele comorbidități poate fi orientativă în acest sens:

• Obezitate sau exces ponderal(1,5,7);
• Obezitate sau exces ponderal în timpul sarcinii(7,8);
• Hipertensiune arterială rezistentă la tratament(5,7);
• Diabet zaharat tip II(6);
• Tulburări de ritm cardiac, în special fibrilație atrială(1,7,10);
• Accidente vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii(1,7,10);
• Insuficiență cardiacă cronică(1,7,10);
• Astm moderat sau sever(2);
• Sindromul ovarelor polichistice(7,10);
• Sindromul Down(9);
• Neuropatie optică ischemică (pierderea bruscă a vederii la un ochi datorată scăderii fluxului sangvin la nervul optic, fără cauză vasculară cunoscută)(3);
• Hipotiroidism(11);
• Acromegalie(4).

În anexele ghidului sunt puse la dispozitia practicianului și chestionare specifice screeningului. Cele mai uzitate sunt:

• Chestionarul STOP-Bang, a cărui completare durează 3 minute și cuprinde informații despre simptome (sforăit, apnee nocturnă), comorbidități (hipertensiune arterială), index de masă corporală, circumferința gâtului, sexul și vârsta pacientului. Un risc mare pentru apnee este reprezentat de un scor 5-8, mediu 3-4, scăzut sub 2
• Scala de somnolenţă Epworth (ESS) este cea mai utilizată în practică și citează 8 situaţii în care pacientul trebuie să-şi evalueze somnolenţa, acordând de la 0 la 3 puncte. Scorul maxim este de 24, iar un punctaj peste 10 indică o somnolenţă patologică.

Confirmarea diagnosticului SASO survine după efectuarea studiului de somn de către un specialist în medicina somnului. Aceasta se poate realiza în funcție de indicație, fie prin poligrafie (PG)-la cazurile cu suspiciune mare, fie prin polisomnografie (PSG)-la cazurile cu comobidități sau când se suspicionează o altă tulburare de somn(2). Aceste teste specifice permit și evaluarea gradului de severitate a SASO.

Efectuarea PG implică utilizarea unui dispozitiv portabil de tip III (poligraf) cu care pacientul poate dormi și acasă. Acesta are senzori care să înregistreze obligatoriu: fluxul aerian oronazal, efortul toraco-abdominal, SpO2, frecvența cardiacă. Majoritatea dispozitivelor din această categorie au și canale (senzori) pentru înregistrarea sforăitului, poziției corpului, și, unele din ele, dispun de posibilitatea detectării mișcării corpului sau membrelor (actigrafia)(10). Principalul dezavantaj al PG: nu poate exclude cu certitudine diagnosticul de apnee în somn (valoare predictivă negativă mică) în situațiile în care pacientul nu a dormit sau a dormit, dar nu a avut perioade de somn REM sau somn cu vise (apnee în somn asociată cu somnul REM), întrucât nu se înregistrează durata și stadiile de somn ca în cazul PSG.

Polisomnografia (PSG) este o metodă mai complexă de diagnostic, ce permite înregistrarea unei serii de parametri biologici în timpul somnului, pe baza cărora se poate aprecia starea de somn sau veghe a pacientului, structura somnului acestuia și diagnosticarea eventualelor tulburări de somn(1). Această investigație complexă necesită internarea pacientului într-un laborator de somn, dar în prezent există dispozitive care permit efectuarea acestei investigații și la domiciliul pacientului. Parametrii înregistrați sunt: Electroencefalografia (EEG), Electrooculograma (EOG), Electromiografia mentonieră/submentonieră și a extremităților (EMG), electrocardiograma (ECG), sforăit, fluxul respirator, efortul respirator toracal și abdominal, pulsoximetrie și înregistrare video. Informațiile obținute în urma efectuării investigației PSG pot permite:

• Aprecierea stadiilor de somn utilizând EEG+ EOG+ EMG
• Monitorizarea și, eventual, identificarea unor patologii cardiace prin monitorizare continuă ECG
• Identificarea eventualelor perioade de hipoxemie prin pulsoximetrie nocturnă
• Eficacitatea ventilației prin cuplarea informațiilor privind fluxul respirator și efortul respirator toracal și abdominal.

În urma confirmării diagnosticului, pasul următor revine educării pacientului în ceea ce privește tratamentul, respectarea regulilor de igiena somnului, stoparea fumatului, dar și scăderea ponderală(3,4). Toți pacienții trebuie informați despre beneficiile tratamentului și complicațiile ce pot survenii în lipsa acestuia. O temă importană de abordat este și ce a factorilor care sporesc severitatea obstrucției căilor respiratorii, cum ar fi utilizarea de alcool, sedative, hipnotice și creșterea în greutate(2,5) ce trebuie evitați. Ghidul cuprinde și informații privind comunicarea cu pacientul și familia acestuia, precum și recomandări de nutriție.

Toate aspectele legate de diversele stategii terapeutice ale SASO (comportamentale, medicale și chirurgicale) sunt prezentate detaliat în ghid. Acestea sunt recomandate de medicul cu competență în Managementul general, clinic și terapeutic al tulburărilor respiratorii din timpul somnului – Somnologie polisomnografie și titrare CPAP/BPAP (M2) și se bazează pe prezența simptomelor diurne, a funcției cardiovasculare și metabolice a pacientului și pe numărul episoadelor de apnee sau hipopnee. Obiectivul tratamentului este de a menține permeabilitatea căilor aeriene superioare care va avea drept consecință normalizarea modelului ventilator, îmbunătățirea calității somnului, eliminarea sforăitului și creșterea vigilenței în timpul zilei.

Terapia PAP („Positive Airways Pressure” sau terapia cu presiune pozitivă) aplicată printr-o mască externă (nazală sau oronazală) este recunoscută ca fiind cel mai eficient tratament pentru majoritatea cazurilor de ASO, cu toate acestea, un procent substanțial de pacienți nu o acceptă sau nu o tolerează ca opțiune de tratament. De aceea ghidul prezintă în detaliu modul în care se stabilește necesarul presional, tipurile de interfețe utilizate, posibile efecte adverse și cum pot fi prevenite precum și o serie de alte informații care trebuie cunoscute de toți practicienii implicați în îngrijirea pacientului respectiv pentru a asigura succesul terapiei ce poate fi necesară pentru toată viața în cazul majorității pacienților.

Dispozitivele de avansare mandibulară realizate în colaborare cu un specialist ortodont pot fi oferite ca alternativă viabilă pacienților cu SAOS uşoară până la moderată, ce nu tolerează terapia PAP. Rolul intervenției chirurgicale rămâne controversat. Amigdalectomia și adenoidectomia sunt utile la copii și la adulți cu amigdale mărite. Uvulopalatofaringoplastia este o procedură bine stabilită care trebuie considerată ca o opțiune de linia a doua atunci când PAP a eșuat. Chirurgia maxilar mandibulară este extrem de eficientă și poate fi sugerată pacienților cu malformații cranio-faciale. Toți pacienții cu obezitate trebuie încurajați să slăbească, iar chirurgia bariatrică poate fi luată în considerare la pacienții cu IMC peste 40.

În conluzie, abordarea pacientului cu TRS este multidisciplinară și impune stabilirea unor circuite și comunicarea rezultatelor tratamentului tuturor membrilor echipei medicale pentru a crește beneficiile terapeutice ale pacientului.